自制低压给氧装置在胸科手术中的应用及效果评价

刘胜强 万政佐 陈欣 龚国丽 周蓉 温小红

随着社会发展、环境影响、胸外科手术也越来越多。单肺通气（OLV）广泛用于胸科手术，但这种非生理通气方式易因氧合不良而造成低氧血症［1］。低氧血症易引起或诱发心肌缺血、心律失常、神经功能障碍等并发症，直接影响患者的苏醒和预后。因此，如何解决胸科手术单肺通气时低氧血症问题越来越受到临床工作者的广泛关注与重视。目前，临床对通气模式、呼吸参数等不断地研究，几乎都证实了对术侧肺实施合适压力的持续气道正压通气［2］（CPAP）可显著提高血氧分压又不影响手术操作。本研究模拟CPAP，应用自制低压给氧装置于胸科手术单肺通气时术侧肺吹氧，拟评价其应用可行性及临床效果，为预防或治疗单肺通气时低氧血症提供方法和依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月至2020年6月本院择期肺手术患者60例，性别不限，年龄18～75岁。纳入标准：ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，术前无严重心血管、肝、肾疾病史，无支气管哮喘、慢性支气管炎、气道梗阻等病史，无精神类药物服用史。排除标准：支气管解剖变异致双腔管对位不良；单侧全肺切除；重度肺功能障碍者；严重肺部感染者；手术时间＜45 min；单肺通气45 min期间有吸痰、膨肺动作者。采用随机数字表法分为2组各30例，对照组（A组）：单肺通气后非通气侧管空置。观察组（B组）：单肺通气15 min后将自制低压给氧装置用于术侧肺吹氧。自制低压给氧装置是利用Venturi管与墙式吸氧装置连接，氧气流量表调至5 L/min，Venturi管旋至30%刻度处连接于双腔气管导管非通气侧。本研究获本院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者入手术室后开放上肢静脉通路，多功能监护仪（Datex Ohmeda S/5美国），连续监测心电图（ECG），脉搏血氧饱和度（SpO2），非术侧桡动脉置管，持续监测动脉血压（ABP），气道峰压（Ppeak）、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）等。静脉注射右美托咪啶（扬子江药业集团有限公司，20010531）0.25 μg/kg镇静（静注时间＞10 min）、采用丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，16NK5658）1.5～2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，91A10321）0.6～1 μg/kg，罗库溴铵（N.V.Organon，R020795）0.6 mg/kg诱导，喉镜直视气管插管，根据患者身高性别选择双腔支气管导管型号，纤维支气管镜校正导管位置，两肺隔离满意固定导管，患者侧卧位后再次纤支镜校正双腔管位置。麻醉维持采用丙泊酚100～200 μg/（kg·min）、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，90A10191）0.05～2 μg/（kg·min）、右美托咪啶 0.25 μg/（kg·h）持续静脉泵注射，术中进行麻醉深度监测（BIS维持在50～60），根据需要追加舒芬太尼、罗库溴铵。麻醉机采用压力控制容量保证模式（PCV-VG）［3-4］，双肺通气时，潮气量 8～10 mL/kg，呼吸频率 10～12 次/min，吸入氧浓度（FiO2）0.6，吸呼比为1∶2，维持PetCO230～40 mmHg；单肺通气时，潮气量调整为6～7 mL/kg，频率调整为14～16 次/min，其余参数不变。手术结束后由手术医师直视下行切口附近3～5个肋间神经阻滞，常规术后镇痛，患者拔管后送至麻醉恢复室。术中酌情使用血管活性药物，维持BP、HR波动不超过基础值的15%。

1.3 观察指标 （1）记录麻醉诱导前FiO2=21%（T1）、双肺通气平卧位（T2）、开胸后单肺通气15 min（T3）、单肺通气30 min（T4）、单肺通气45 min（T5）、术毕双肺通气平卧位（T6）、术后6 h FiO2=29%（T7），不同时点动脉血气中氧分压值。（2）记录单肺通气时间、术后住院天数。（3）对肺萎陷进行评价，采用Campos肺萎陷分级［5］：优，术侧肺完全萎陷，手术野暴露满意，无需术者干预；良，术侧肺基本萎陷，肺内仍残存有部分气体，但肺无通气，手术野暴露比较满意；差，术侧肺未萎陷或部分萎陷，影响手术操作，需术者干预。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件。符合正态分布计量资料采用（）表示，组间比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n=30）

2.2 围术期两种通气方式对患者动脉血氧分压值的影响 见表2。

表2 两组患者各时点动脉血气中PaO2的比较（mmHg，）

表2 两组患者各时点动脉血气中PaO2的比较（mmHg，）

组别 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 A 组 88.77±2.57270.43±13.09122.20±10.17127.60±10.01132.87±9.36245.27±13.61137.13±9.43 B组 89.03±2.19 274.73±8.19 119.83±6.57 132.47±7.60 142.47±7.66 260.20±9.51 143.87±10.38 t值 0.462 1.695 0.984 1.855 4.193 5.307 2.391 P值 0.648 0.101 0.333 0.074 ＜0.001 ＜0.001 0.023

2.3 术中肺萎陷满意度的评价 两组患者均顺利完成手术，外科医师采用Campos肺萎陷分级对A组评价：优24例，良6例；B组评价；优21例，良9例，差异无统计学意义（χ2=0.356，P＞0.05）。

3 讨论

单肺通气对患者氧合不利的影响一直未得到满意的解决，临床多采用保护性通气策略复合CPAP作为胸科手术的通气策略［6-8］。但需要CPAP设备，成本较高。自制CPAP装置已有报道［9］，但较为复杂，不利于在临床推广。本研究模拟CPAP，利用墙式吸氧装置与文丘里（Venturi）管相连接，制成低压给氧装置：其原理是气体在文丘里管内流动，气体的速度与管道横截面积成反比，即横截面越小，气体压强越小，流速越大，这时就在调节阀处产生“真空”，使空气被吸入文丘里管内，与空气一起流进管腔内减小气体的流速。由于喷射入的气流大于患者萎陷肺的消耗量（根据模拟试验在导管末端测得压力1～2 mmHg），多余气体从文丘里管调节阀处释放。因此，自制低压给氧装置用于单肺通气时术侧肺吹氧的压力为1～2 mmHg。本资料结果显示，观察组T4、T5时PaO2高于对照组，提示自制低压给氧装置单肺通气时术侧肺持续低压吹氧能提高患者血氧分压。可能因低压给氧能增加非通气肺的残气量，使少量肺泡参与气体交换，改善通气/血流比值，从而提高PaO2值，能改善或降低低氧血症的发生率，提高手术麻醉的安全性。

麻醉后患者膈肌上抬致使胸腔容积变小、肺组织缺血再灌注损伤、呼吸机相关性肺损伤、手术肺组织切除等原因均对肺组织有一定的损伤，致使术毕双肺通气时PaO2值较麻醉诱导后双肺通气时明显下降［10］。本资料结果显示，A组患者术毕双肺通气时PaO2值高于B组，且术后6 h PaO2值高于B组，这可能与低压吹氧能避免术侧肺泡完全塌陷，减轻单肺通气期间肺损伤，起到肺保护的作用，其确切的机制还需进一步的研究。

肺萎陷的评定方法包括影像学方法和术中主观评价法［11］。影像学是检测肺萎陷的金标准，但在手术中评定肺萎陷难以实施。本研究采用主观评价法，在手术中由手术医师采用Campos肺萎陷分级法进行评价：两组患者均顺利完成手术，医师对肺萎陷满意。提示自制低压给氧装置用于术侧肺吹氧在提高患者血氧分压的同时未影响手术操作。综上，自制低压给氧装置可用于胸科手术单肺通气时术侧肺吹氧，安全有效且不影响手术操作。