Pilon骨折中腓骨骨折类型对胫骨内固定钢板放置位置的评估

王喜良，冯晓东，周荣兴，郭军，吕慧成，常志强

（内蒙古医科大学第二附属医院创伤中心B区，内蒙古 呼和浩特 010030）

Pilon 骨折是由高能量的轴向负荷导致的复杂损伤，随着人们对软组织在该类骨折愈合中作用的深入理解，针对该类骨折的治疗技术已取得长足发展。对于Pilon的治疗，局部软组织条件为选择手术入路的主要决定因素之一，其他因素还包括骨折类型和外科医生的偏好[1]。针对该类复杂骨折，虽然内固定治疗取得一定成效，但与该骨折内固定治疗相关的并发症发生率仍较高[2-6]。在Pilon的治疗中，本研究基于腓骨骨折类型评估提出了Pilon 骨折的标准化处理方案，作为手术中胫骨骨折钢板放置位置的主要决定因素。众所周知，在Pilon 骨折中，粉碎型腓骨骨折是外翻应力的结果，而腓骨横行骨折是内翻应力的结果[7]。对于Pilon 骨折，虽然是由多个方向的暴力导致的复杂骨折，但对于其治疗，用于抵抗这些受伤暴力的2个最常见的钢板位置是胫骨内侧和前外侧。对于Pilon骨折治疗，胫骨钢板放置的位置尚无明确的结论。本研究旨在探讨腓骨骨折类型对胫骨内固定钢板放置位置的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011 年7 月至2019 年6 月本院门急诊收治的Pilon 骨折患者102 例，其中男51例，女51 例，包括103 例骨折（1 名患者为双侧小腿的Pilon 骨折），患者均于本院行内固定治疗。随访时间＞6 个月、＜1 年的有 80 例（A 组），随访＞1 年的有22 例骨折（B 组）。对腓骨骨折进行内固定的有87例，粉碎性骨折58例（外翻组），横行骨折29例（内翻组），见表1。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data of two groups

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：年龄≥18岁；合并腓骨骨折；胫骨远端骨折使用钢板作为最终治疗。排除标准：无法纳入AO/OTA 分类体系的患者；无腓骨骨折的胫骨远端骨折患者；随访时间＜6 个月患者；胫骨骨折双钢板固定患者或术前需要截肢的患者。

1.3 方法 回顾性分析查阅患者的医疗记录和影像学资料，确定患者的年龄、性别、体质量、受伤方式、仅踝关节水平的腓骨骨折类型（粉碎或横行）、胫骨骨折方向、胫骨钢板位置（内侧或外侧）、腓骨骨折是否内固定、有无开放性伤口、最终实施内固定的手术时间、是否吸烟、由外科医生决定的完全负重时间、全部随访记录、并发症。根据腓骨骨折形态（横行或粉碎型）将Pilon 骨折受伤机制分为内翻损伤和外翻损伤，横行骨折分为横行内侧钢板组和横行外侧钢板组，粉碎性骨折分为粉碎性内侧钢板组和粉碎性外侧钢板组。并发症分为机械性并发症和创伤相关并发症。机械性并发症包括内固定失效、骨不连[在骨折固定后≥9 个月骨折断端未有连续性骨痂形成，且在连续3 个月随访中X 光片上未发现有骨痂形成，可以通过X 线片、计算机断层扫描（CT）或两者同时确认]、延迟愈合（至少75%的皮质直径的皮质桥接失败，但在骨折固定6 个月后其X 线片、CT 扫描显示骨折愈合组织逐渐增加）和畸形愈合。对于骨折正常愈合的患者不接受CT扫描。伤口并发症包括伤口裂开、持续渗出、深部感染，伤口相关并发症被归为一组，无论是否需要二次非计划手术或局部伤口护理和抗生素治疗。切口相关并发症不包括表浅性蜂窝组织炎。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 对数据进行分析，计量资料用“”表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

内翻组（横行骨折）中，35例胫骨钢板置于内侧（87.5%）和5例胫骨钢板置于外侧（12.5%）。其中，9例患者（22.5%）出现机械并发症。35 例（14.3%）胫骨钢板置于内侧的患者中有5 例（图1）出现机械并发症；5例胫骨钢板置于外侧的患者中有4例（80%）出现机械并发症（P=0.006）。外翻组（粉碎性骨折），33 例将胫骨钢板置于内侧（52.4%），30 例置于外侧（47.6%）。63 位患者中，有17 例出现机械并发症出（27.0%）。33 例患者中有12 例（36.4%）胫骨钢板置于内侧，30 例机械并发症患者中有5 例（16.7%）出现在外侧钢板中（图2）（P=0.156）。结果显示，粉碎性骨折组中其内固定强度明显不足。对于给定的效果大小，内侧和外侧钢板组中分别有90例以上患者内固定强度需达到0.80。仅随访1年以上的患者（A 组）的类似分析说明见表2。102 例患者中有26例（A组22例，B组4例）出现机械并发症，发生率为25.2%。机械并发症与AO/OTA分类类型无相关性（表3）。26例患者中，21例属于AO/OTA分型C1～C3型骨折，5例为AO/OTA型A1～A3。机械并发症与开放性损伤无关，13 例患者（50%）为开放性骨折，而其他50%患者为闭合性骨折。

表2 有关A组以及A组和B组的基于骨折类型和钢板位置及相关机械并发症的频率数据Table 2 Frequency data based on fracture type and plate location with associated mechanical complications for group A individually and combination of groups A and B

表3 基于AO/OTA分类类型和机械并发症相关率的患者总体分布Table 3 Overall distribution of patients based on AO/OTA classification type and associated rate of mechanical complications

图1 内翻损伤中内固定失效机制及内侧钢板位置Figure 1 Varus mechanism of failure and medial plating location.

分析与患者人群相关的伤口并发症。观察A组和B组，内翻组（n=40）有9例伤口并发症，总发生率为22.5%。其中，8 例为内侧钢板固定（8/35=22.9%），1 例为外侧钢板固定（1/5=20.0%）（P=1.000）。 外 翻 组（n=63）有 17 例 伤 口 并 发 症（27.0%）。其中11 例为内侧钢板固定（11/33=33.3%），6 例为外侧钢板固定（6/30=20%）（P=0.581）。对于接受内侧钢板固定的腓骨横行骨折患者可耐受的平均负重时间（WBAT）为12.4 周，接受外侧钢板固定的患者平均WBAT为14.4周，两者负重时间比较差异无统计学意义（P=0.221）。在接受内侧钢板固定的粉碎性骨折组中，WBAT 时间为13.7 周，而接受外侧钢板固定组患者WBAT 时间为11.7周，差异有统计学意义（P=0.013）。

3 讨论

胫骨pilon 骨折为轴向暴力和旋转暴力综合作用的结果，对于其手术治疗应考虑其受伤机制，从而选择合适的内固定以中和这些致伤因素。在Pi‐lon 骨折中，旋转暴力不仅影响胫骨远端，还经常导致腓骨骨折，这在放射学评估中可作为分析受伤暴力的参考依据。如前所述，粉碎型腓骨骨折被视为外翻暴力作用的结果，而腓骨横行骨折则是内翻暴力所致。此外，有研究者指出，在Pilon骨折中，相关腓骨骨折有助于评估其严重程度，在AO/OTA分类系统中，这些骨折大部分属于C 型骨折[8-9]。

目前，临床关于Pilon骨折的内固定方案尚无统一标准。有研究[10-11]指出，在Pilon 治疗中应用CT及依据关节层面上主要骨折线的方向，有助于选择手术入路。本研究结果显示，对于任何Pilon骨折患者，使用前内侧手术入路进行内固定治疗的患者为66.02%（68/103）；在合并粉碎的腓骨骨折的外翻损伤型骨折中，胫骨骨折采用内侧钢板固定的患者为52.4%（33/63）。分析原因为，前内侧区域软组织覆盖较少，前内侧手术入路操作相对简单而且可以充分暴露骨折端。然而，对于Pilon 治疗，过度依赖内侧入路可能增加机械并发症的发生率，尤其是在外翻型Pilon骨折中，因为在这部分骨折中采用内侧钢板固定可能无法充分稳定骨折端。

本研究中机械并发症的发生率为25.2%。机械并发症包括骨不连、骨折延迟愈合和内固定失效。研究结果支持内翻骨折最好用内侧钢板固定，而外翻骨折最好用外侧钢板固定。在外翻损伤型Pilon骨折中，采用内侧钢板固定和外侧钢板固定其机械并发症发生率差异明显。虽然外翻骨折的内侧钢板固定和外侧钢板固定其机械并发症发生率比较差异无统计学意义（P=0.156），但外翻骨折内侧钢板固定其内固定失效率是外侧钢板固定的2 倍以上（16.7%vs.36.4%）。此外，如上所述，本研究对内固定失效病例分析结果显示，外翻骨折组其内固定强度明显不够、骨折端稳定性差。同样，在Pilon 骨折腓骨粉碎骨折组中，将胫骨钢板置于内侧组与钢板置于外侧组相比，前组WBAT的时间明显更长。虽然WBAT 的时间尚未标准化，但一般而言，一旦影像学显示足够的骨折愈合，患者就可以进行完全负重。在腓骨粉碎骨折组中，胫骨骨折采用内侧钢板治疗与采用外侧钢板治疗相比，其骨折完全愈合时间和负重均需要更长时间。这种假设的局限性可能与相关损伤和缺乏标准化的负重方案有关，导致在缩短WBAT方面的需要更长时间。然而，改善机械环境有可能缩短骨折愈合时间，从而使WBAT时间提前。虽然由于患者的依从性，患者负重的确切时间可能会存在差异，记录定期门诊就诊期间治疗外科医生记录到WBAT的时间。在Pilon骨折中，对于腓骨骨折的固定，本研究并未提出赞成或反对建议，即腓骨固定不是Pilon 骨折固定的必要步骤；然而，对于骨质疏松或胫骨折断骨缺损患者，腓骨固定可能有助于增加其固定强度[12-13]。关于腓骨固定的方式是由外科医生决定的，在本研究中，机械并发症组中的26 例患者中有22 例（84.6%）行腓骨骨折内固定。

综上所述，在Pilon 骨折中，对于腓骨骨折类型的评估可提供有关骨折原始受伤暴力的信息。这些信息对于正确的胫骨钢板放置至关重要，以便获得最佳可能的结果并最大限度地减少畸形愈合/骨不连的发生。虽然软组织状态仍是确定手术入路的最重要因素之一，但只要软组织条件允许，Pilon骨折其胫骨内固定钢板的放置方式应能抵抗内翻骨折或外翻骨折的原始变形力。