连续视程IOL植入术后患者主观视觉质量及阅读能力的临床观察

朱 晶，鲁 铭，肖泽锋

0引言

随着人口老龄化的发展，白内障仍是世界范围内首要的致盲性眼病，目前我国白内障手术已由复明手术向屈光性白内障手术转变，术后患者获得全程清晰视力已成为现代精准屈光性白内障手术的主要目标[1]。随着临床上老视矫正型人工晶状体(intraocular lens, IOL)的广泛应用，也对患者术后视觉质量的评估及满意度提出了更高的要求[2]。临床上因部分患者既往一眼已植入单焦点IOL,为满足脱镜需求另一眼植入Tecnis Symfony连续视程人工晶状体(extended depth of focus intraocular lens, EDOF IOL)，现通过回顾性分析比较双眼及单眼植入Tecnis Symfony IOL后患者主观视觉质量、对比敏感度、满意度调查及阅读流畅性的差异，为老视矫正时临床IOL的个性化选择提供理论指导，现将结果报告如下。

1对象和方法

1.1对象回顾性研究。选择2019-01/2020-12于我院眼科住院行常规白内障超声乳化吸除术的患者48例71眼纳入研究，其中男22例，女26例，年龄50～78(平均66.4±7.8)岁。将患者按是否双眼植入Tecnis Symfony IOL分为双眼组与单眼组，其中双眼组为双眼植入Tecnis Symfony IOL组(23例46眼)，单眼组为单眼(非主导眼)植入Tecnis Symfony IOL，另一眼(主导眼)植入单焦点IOL组(25例25眼)。纳入及排除标准：(1)患者已确诊为年龄相关性白内障并在我院行常规白内障超声乳化手术；(2)能配合并完成国际标准视力表检查、眼压检查；(3)术前角膜散光<1.00D；(4)患者术前无青光眼、视神经视网膜病变、葡萄膜炎等其他影响视功能者；(5)既往有其他影响视功能的眼底手术者除外；(6)严重的肝肾功能异常或心脑血管疾病者除外。所有患者均知情同意，愿意定期随访，并完善相关眼科检查以监测病情变化，同时经医院伦理委员会批准同意实施。

1.2方法搜集并记录患者的临床资料：性别、年龄、视力、眼压、前房深度、角膜内皮细胞计数、眼轴长度(AL)、等效球镜(SE)等。

1.2.1治疗方法所有患者常规术前检查完毕后，评估手术风险，充分告知所接受的治疗措施及可能发生的风险并签署同意书。术前1d常规抗生素滴眼液(0.5%左氧氟沙星)滴眼；手术前30min散瞳，手术室常规消毒、铺巾；切口2.2mm透明角膜切口,前房内注入黏弹剂,中央连续环形撕囊,晶状体撕囊口居中对称,直径为5.5mm,前囊口覆盖IOL光学区边界,采用Infinity超声乳化仪进行超声乳化,吸除皮质,囊袋内注入黏弹剂，植入IOL，吸除残留黏弹剂，水密角膜切口，结膜囊涂抗生素(妥布霉素地塞米松滴眼液)眼膏，无菌纱布遮盖。术后按医嘱用药。所有手术均由同一位副主任医师完成,主导眼Symfony IOL预留-0.30～0D，非主导眼预留-0.50～-0.75D。

1.2.2术后随访术后3、6mo复查记录患者5m裸眼远距离视力(uncorrected distance visual acuity, UDVA)、80cm裸眼中距离视力(uncorrected intermediate distance visual acuity, UIVA)、40cm裸眼近距离视力(uncorrected near distance visual acuity, UNVA)、5m最佳矫正视力(best corrected distance visual acuity, BCVA)(结果转换为LogMAR视力)、眼压、眼前段情况；采用Optec 6500视功能测试仪分别检测明视、暗视及暗视眩光下不同空间频率下(3、6、12、18c/d)的对比敏感度值(contrast sensitivity, CS)；在同一明视环境下，使用中文阅读视力表[3]检测患者的阅读速度、中近距离阅读流畅性及满意度，并对患者进行问卷调查(患者主观视力评价0～10分，0分为最不满意，10分为最满意)。有效阅读速度=(汉字个数-读错字数)×60/阅读时间，记作汉字/分钟。

2结果

2.1两组一般情况比较两组间各观察指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组间术前一般情况比较

2.2术后两组患者视力比较术后3mo单眼组植入Symfony IOL眼的UDVA、BCVA与植入单焦点IOL眼比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，组内BCVA较UDVA略有提高，与UDVA比较差异无统计学意义(P>0.05)，但UIVA、UNVA差异均有统计学意义(P<0.01，表2)。术后6mo时单眼组及双眼组患者UDVA均较术前显著提高,双眼平均视力均达到0.1以下(LogMAR视力)；组间UDVA、BCVA、UIVA、UNVA差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 单眼组患者手术后3mo单眼视力对比

表3 两组患者手术后6mo视力对比

2.3两组患者术后不同空间频率下CS比较术后6mo，两组患者在明视、暗视、暗视加眩光状态下各空间频率CS比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 术后6mo两组患者不同空间频率下CS比较

2.4两组患者问卷调查满意度及阅读速度比较术后6mo，分别对两组患者的问卷调查表进行分析，双眼组有91%(21/23)的患者在任何情况下无需配戴眼镜，单眼组有92%(23/25)的患者在任何情况下无需配戴眼镜，两组的脱镜率都在90%以上；双眼和单眼组患者各距离的视物满意度评分差异均无统计学意义(P>0.05)，但两组患者远距离和中距离视物的满意度评分明显高于近距离的评分(P<0.01)。所有患者术后6mo远中距离视物均不需借助眼镜，但在近距离视物时双眼组及单眼组各有2例患者需要使用老视镜。两组远中近距离视物总体满意度较高。中近距离流畅阅读满意度双眼组高于单眼组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。60～80cm阅读电脑距离，双眼组和单眼组术后6mo有88%(42/48)的患者在12磅印刷尺寸下，双眼阅读速度可达每分钟120字以上，在14磅印刷尺寸下，双眼阅读速度可达每分钟130字以上。患者在14磅字60～80cm阅读电脑距离表现更好，阅读速度更快(组内与40～50cm 14磅字比较，P<0.05)。双眼组阅读速度略高于单眼组，但组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表5 两组术后6mo问卷调查满意度情况对比 分)

表6 术后6mo两组不同条件阅读速度对比 汉字/分钟

2.5并发症随访期间双眼组中有1例2眼患者在术后3mo时抱怨眩光明显。所有患者均未出现晶状体位置异常，双眼组有1例2眼术后6mo出现后囊混浊行YAG后囊切开。

3讨论

随着人口老龄化的进展及患者术后期望值的不断提高，越来越多的老视患者希望在白内障术后获得优秀的全程功能性视力，摆脱眼镜困扰，而目前临床上使用的传统单焦点IOL主要缺陷之一是焦点的固定，患者术后虽然可以获得良好的远视力，但无法兼顾对于中、近视力的需求，如近距离阅读(看书)及中距离阅读(使用电脑)时通常需要佩戴眼镜[4]。如何摆脱对眼镜的依赖并获得优秀的全程视力，目前临床上使用的老视矫正型IOL——多焦点IOL(multifocal intraocular lens，MIOL)和EDOF IOL均可以满足这些要求，并在临床应用中取得了不同程度的成功[5-7]。MIOL是老视患者的一种选择，它们提供两个或三个不同的焦点，使患者注视不同的距离都有清晰的视野，但可能存在对比敏感度降低、眩光、光晕及夜间视物模糊等光学不适反应[8]。EDOF IOL则是提供了一个扩大的视野范围，而不产生两个或三个明显焦点的干扰，光晕和眩光问题较MIOL少，以期提供清晰的远中近连续视程[9]。

在远中近特定距离测量视力是白内障术后视觉质量评估直接有效的方法，但是并不等同于患者真实视力的表现，目前临床上对EDOF IOL在视觉质量及阅读流畅性方面的研究尚少，本研究通过比较单眼与双眼植入Symfony IOL的视觉质量、对比敏感度、满意度调查及阅读流畅性的差异，从而为临床选择更合理的植入方案提供依据。本研究选择的Tecnis Symfony“新无极”是一款一片式两襻结构的EDOF IOL[10]。该IOL采用疏水丙烯酸材料设计，光学面直径6.00mm，前表面为非球面双凹性，后表面利用了专利Echelette 9个小阶梯衍射光栅设计，采用折射-衍射结合的技术，不依赖于瞳孔大小，通过优化衍射阶梯宽度、高度和轮廓，使不同区域光线的相长干涉延长焦点范围，使焦点变成焦线，从而提供高质量的连续视程。既往研究[11]显示该晶状体专利的消色差技术(提高阿贝系数)使得对比敏感度增加，夜间视力得以提高。

本研究结果显示单眼植入Symfony IOL患者在术后3mo远视力均较术前显著提高，两组间比较无明显差异，至术后6mo时两组患者BCVA仍可达到0.1(LogMAR视力)或以下，提示该IOL可为患者提供长期稳定的优质远程视力，这也与Robert等研究结果相似[12-13]。术后3mo单眼组植入Symfony IOL眼的UDVA与BCVA与植入单焦点IOL眼比较均无统计学意义(P>0.05)，组内BCVA较UDVA均略有提高，可能与研究植入Symfony IOL采用微单视技术有关(非主导眼保留-0.50～-0.75D)，但与UDVA比较差异无统计学意义(P>0.05)；但单眼组植入Symfony IOL眼的UIVA及UNVA明显优于单焦点IOL眼(P<0.01)，说明该IOL能在不牺牲远距离视力的前提下，能提供良好的中近视力，且术后光学干扰发生率较低患者满意度高，两组患者在明视、暗视、暗视加眩光状态下各空间频率对比敏感度比较均无统计学意义(P>0.05)。研究中我们也发现该IOL包容性较好，对于一只眼已植入单焦点IOL，但有脱镜需求的患者另一眼植入Symfony IOL后未有患者抱怨双眼视差，不同视物距离患者满意度均较好且具有良好的脱镜率(90%以上)，双眼组及单眼组患者在各视物距离患者满意度无明显差异(P>0.05)；但双眼植入患者中近距离流畅阅读满意度高于单眼组，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。

既往研究[14]也发现Symfony IOL虽然具有良好的远中视觉质量，但近距离视物相对较差，因此本研究采用了微单视的方法，主导眼晶状体预留-0.30～0D，在非主导眼预留-0.50～-0.75D，使焦深进一步延伸，从而提高了患者中近距离视程，同时保持低的光学干扰率，这也与Cochener[15]报道结果相一致。两组术后6mo时远距离视物满意度评分分别为9.16、9.20分，中距离视物满意度评分分别为8.92、9.01分，近距离视物满意度评分分别为7.22、6.83分，两组患者远视和中视的满意度评分明显高于近视的评分(P<0.01)。在60～80cm阅读电脑距离，双眼组和单眼组术后6mo有88%(42/48)的患者在12磅印刷尺寸下，双眼阅读速度可达每分钟120字以上，在14磅印刷尺寸下，双眼阅读速度可达每分钟130字以上。我们发现相比于40～50cm阅读IPAD显示屏，60～80cm阅读电脑距离中距离表现更好，阅读速度较快。

综上所述，Tecnis Symfony IOL不仅适用于双侧白内障患者，也可用于单眼已植入单焦点IOL的白内障患者，我们可以根据患者的眼部情况及不同的视觉需求为患者制定个性化的方案，Symfony IOL更适合于需要长期使用中距离工作的人群，而对于需要近距离工作的患者，可以采取微单视技术以满足对近距离的需求。