D-二聚体联合血清白蛋白对急诊科老年脓毒症患者预后的评估

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析上海交通大学医学院附属第九人民医院急诊科病房2019年1月至11月诊治的103例符合《第3次脓毒症和脓毒性休克定义国际共识》(sepsis-3)的快速(qSOFA)诊断标准[呼吸频率≥22 次/min、意识改变GCS评分≤13分、收缩压≤100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]的年龄≥60岁的患者为研究对象，根据出院时预后，分为存活组(78例)和死亡组(25例)。患者均排除自身免疫性疾病、下丘脑垂体疾病、血液系统疾病、血管栓塞性疾病、慢性肝病和诊断明确的恶性肿瘤疾病，以及近期(1个月内)使用过抗凝剂、激素药物的情况和临床数据缺失者。

1.2 方法记录患者的年龄、性别、感染部位、合并疾病，所有患者入院后24 h内抽取静脉血送检，测定WBC、PLT、CRP、D-dimer及ALB指标。D-dimer检测采用免疫比浊法(ACL TOP 700 LAS全血自动仪)，正常参考值范围：0.01～0.55 mg/L；CRP检测采用金标法(QPad金标数码定量测定仪)，正常参考值范围：0～10 mg/L；ALB检测采用免疫比浊法(罗氏全自动生化分析仪)，正常参考值范围：37～51 g/L；血WBC及PLT检测正常参考值范围WBC：(3.5×109)～(9.5×109)/L,PLT：(125×109)～(350×109)/L。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料存活组78例，年龄(77.26±11.69)岁，其中男性48例，女性30例；死亡组25例，年龄(80.80±11.15)岁，其中男性17例，女性8例。两组患者常见感染部位均为呼吸系统，两组患者年龄、性别构成比、感染部位差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 两组患者血清WBC、PLT、CRP、D-dimer及ALB水平的比较死亡组患者D-dimer明显升高[(9.39±7.74)mg/L比(2.08±1.71)mg/L，P<0.01]，而ALB明显降低[(29.84±4.24)g/L比(32.54±4.89)g/L,P<0.05]。两组患者WBC、CRP和PLT比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 脓毒症患者预后危险因素logistic回归分析以WBC、PLT、D-dimer、CRP及ALB指标为自变量，以脓毒症患者预后(存活=0，死亡=1)为因变量，采用二元法进行logistic回归分析，结果显示，D-dimer(OR=1.589，P<0.01)、ALB(OR=0.816，P<0.05)与脓毒症患者死亡发生风险增加相关。见表2。

表2 老年脓毒症患者预后的多因素logistic回归分析

2.4 两组患者D-dimer、ALB及D-dimer/ALB曲线下面积 D-dimer的ROC曲线下面积(AUC=0.863)，D-dimer/ALB的ROC曲线下面积(AUC=0.874)，均大于ALB(AUC=0.669)。应用MedCalc比较，单独检测D-dimer与ALB的AUC差异有统计学意义(0.863比0.669，P=0.009 5)，而联合指标D-dimer/ALB与D-dimer单独检测的AUC比较，差异无统计学意义(0.874比0.863，P=0.111 0)，见图1。

图1 D-dimer、ALB和D-dimer/ALB预测老年脓毒症患者预后的ROC曲线

3 讨论

脓毒症是急诊科常见的危重症，病死率随病情加重而增高。老年脓毒症患者因机体反应迟缓、器官功能退化、营养及免疫功能相对较差[2]，临床表现通常非特异，不易引起临床关注，错失最佳治疗时机，使其病情加重，住院时间增长，病死率升高[3]。因此，美国PIRO概念提倡使用容易测量的生物学指标作为及时评估脓毒症患者病情严重程度及预测死亡的附加手段[4]。乳酸作为Sepsis-3推荐的评估患者病情危重程度的指标，已得到广泛证实[5-6]，但是鉴于乳酸的检测需要另行抽取动脉血，在人流量多、工作强度大的急诊科室进行常规检测困难重重，同时一些资源有限的场所也无法进行这一检测。因此本文就急诊科可以常规、快速获取的指标(WBC、PLT、CRP、D-dimer、ALB)进行比较，来评估它们在老年脓毒症患者病情转归中的价值。

D-dimer是纤维蛋白被激活的纤溶酶原水解产生的降解产物，常作为继发性纤溶的特异性、敏感性标志物，其指标增高,提示凝血系统和纤溶系统相继处于激活状态[7]。近年来的研究[8]发现近乎所有的脓毒症患者在疾病演变过程中均出现严重程度不一的凝血系统紊乱,与病情演变及预后转归关系密切。脓毒症患者凝血机制发生紊乱的原因可能与炎症促使内皮细胞损伤、血管通透性增加、血流速度减慢使微循环发生障碍[9]，以及炎症刺激组织因子释放,启动凝血机制,使微血栓广泛形成,随后继发纤溶亢进有关。有研究表明近99.7%的脓毒症患者会发生D-dimer不同程度升高[10]。本研究结果表明，在老年脓毒症患者中D-dimer的表达随着脓毒症病情的加重逐渐增加，明确了D-dimer为脓毒症疾病发展的独立危险因素，同时发现D-dimer评估预后的ROC曲线下面积为0.863，具有较高的敏感度(92.00%)和特异度(70.50%)，对老年脓毒症患者预测预后具有较好的准确度。

白蛋白是由肝脏合成的一种包含585个氨基酸链接的蛋白质。白蛋白在维持血浆胶体渗透压、介导多种小分子物质的运输、清除自由基、维持血管内皮完整性和抗凝等方面发挥重要作用，可减轻炎性反应对机体的不利影响，降低脏器功能衰竭的发生率。患者发生脓毒症时，机体出现发热、应激等反应，这些反应引起血清白蛋白代谢加快，机体内大量白蛋白快速被消耗,导致血清ALB浓度迅速下降[11-12]。老年患者因基础营养状况、营养吸收能力及肝功能代偿状况相对较差，如果营养支持给予不当会导致白蛋白下降更加明显。有学者发现对于脓毒症及感染性休克患者，静脉输注ALB可显著改善患者病情严重程度[13]。本研究结果显示，老年脓毒症患者ALB的表达随着脓毒症病情的加重也逐渐降低，并且与存活组相比差异有统计学意义，二元回归分析发现ALB(OR=0.816,P=0.043)为脓毒症疾病发展的独立危险因素，提示ALB为判断老年脓毒症患者病情严重程度的重要指标。但是本研究发现ALB在评估预后的ROC曲线下面积为0.669，具有较低的敏感度(63.80%)和特异度(40.00%)，因此单独使用ALB在预估老年脓毒症患者预后方面存在限制。

因单独检测D-dimer与ALB影响因素比较多，D-dimer与ALB比值(D-dimer/ALB)的应用可能更有价值，因此本研究还进一步判断D-dimer及ALB两者联合反映脓毒症病情严重程度的作用。结果显示在老年脓毒症患者中D-dimer/ALB与D-dimer单独评估预后的ROC曲线下面积比较，差异无统计学意义(0.874比0.863,P=0.111 0)。因此单独检测D-dimer更具有实际价值。

综上所述，血清ALB较低、D-dimer和D-dimer/ALB较高均可提示老年脓毒症患者预后不良。这三个指标均为临床常规化验项目，容易获取，所以它们对病情的严重程度以及预后评估具有重要的理论意义和实际意义。D-dimer判断患者预后的价值最高。因本研究为回顾性研究，且病例数相对较少，有待于在未来的研究中扩大样本量，以明确D-dimer及ALB水平的变化与老年脓毒症患者预后的确切关系。