子宫内膜异位症合并子宫内膜息肉术后长期管理效果分析

李文文，程玲慧，庞秋实，李泽莲，崔欠欠，宋汝丹

安徽医科大学第一附属医院妇产科，合肥 230022

子宫内膜异位症(EM)和子宫内膜息肉(EP)均为妇科的常见疾病。研究发现，EM患者EP的发病率达46.7%～68.35%[1-2]。EM是子宫体以外部位出现子宫内膜组织，主要临床表现为痛经、不孕及月经异常等[3]。EP指子宫内膜在长期、持续的雌激素作用下过度增生而形成突向宫腔的新生物，常引起异常子宫出血，不孕等症状[4]。EM和EP均为雌激素依赖性疾病，EM术后2年的复发率为21.5%，在术后5年时可达40%～50%[5]，EP术后复发率高达40%[6]，因此两种疾病术后常需联合药物治疗长期管理。促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)联合左炔诺孕酮宫内节育系统(LNG-IUS)在EM或EP的长期管理中已多有报道[7-8]，但在EM合并EP患者中尚无相关研究。本研究选取了60例因EM合并EP行经宫腹腔镜保守性手术的患者，观察GnRH-a联合LNG-IUS的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月1日至2020年1月1日在安徽医科大学第一附属医院妇产科因EM合并EP行经宫腹腔镜联合手术的60例患者为研究对象。将60例患者按照随机数字表法分为观察组和对照组各30例。观察组患者年龄(33.03±5.05)岁，体重指数(BMI)为(21.21±2.74)kg/m2；对照组患者年龄(32.63±5.57)岁，BMI为(20.80±2.36)kg/m2。两组的年龄、BMI差异无统计学意义。本研究经安徽医科大学第一附属医院临床医学研究伦理委员会审查批准(伦审批号：PJ2021-20-01)，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄20～45岁；②有性生活史；③经宫腹腔镜联合手术及术后病理证实为EM合并EP；④EM分期为Ⅲ～Ⅳ期。排除标准：①术前3个月接受过激素类药物治疗；

②有恶性肿瘤病史；③存在GnRH-a或LNG-IUS的禁忌证。

1.3 研究方法

1.3.1 手术方法 两组均接受宫腹腔镜联合手术，腹腔镜下剥除卵巢巧克力囊肿，并切除肉眼可见的子宫内膜异位病灶，宫腔镜下行EP电切术。

1.3.2 术后治疗方法 对照组：术后第1次月经来潮的第1～5天，皮下注射醋酸曲普瑞林(益普生制药有限公司生产，规格：3.75 mg)，3.75 mg/次，间隔4周注射1次，连续使用3个月。

观察组：于3个月GnRH-a治疗后宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统(Bayer Schering Pharma Oy生产，规格：52 mg)。

两组均于使用GnRH-a第2针时予反向添加，治疗方案为莉芙敏片(德国夏菩天然药物制药公司生产，规格：0.28 g)，早晚各1片口服。于术后6个月及术后12个月对两组患者进行随访，了解痛经程度、月经量及子宫内膜厚度的变化情况和EM及EP复发情况。

1.4 观察指标

1.4.1 痛经程度 采用视觉模拟评分法(VAS)评估痛经程度，总分10分，0分表示无痛，10分代表剧痛，VAS评分越高，疼痛越严重。本研究痛经缓解的定义为VAS评分随着时间的推移而降低(无痛代表完全缓解，而减少至少2分代表部分缓解)，当术后VAS评分随着时间的推移没有改善(减少低于2分)或增加时，记录为疼痛复发。

1.4.2 月经量 按照月经失血图(PBAC)[9]对术前、术后6个月、术后12个月的经量进行评估，PBAC评分超过100分视为经量过多，即经量>80 mL。

1.4.3 子宫内膜厚度与卵巢子宫内膜异位囊肿、EP复发情况 分别于术前、术后6个月和术后12个月行经阴道超声检查，测量子宫内膜厚度，同时观察术后卵巢子宫内膜异位囊肿或EP是否复发。

2 结果

2.1 一般资料 两组的月经、息肉情况差异无统计学意义，见表1。在随访期间，观察组4例、对照组3例在GNRH-a治疗后出现失眠、潮热盗汗等围绝经期症状，服用莉芙敏片后症状有所改善。观察组5例在上环后的前3个月出现阴道点滴出血，经1～6个月的随访后，该症状均消失。

表1 两组患者的月经、息肉情况

2.2 痛经程度 两组术前VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月及术后12个月两组的VAS评分均低于术前(P<0.01)。两组术后6个月的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后12个月，观察组的VAS评分低于对照组(P<0.01)。观察组对痛经的控制效果更好，术后6个月及术后12个月的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，而对照组术后12个月VAS评分高于术后6个月(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间痛经程度VAS评分比较分)

2.3 月经量 术前两组所有患者均经量过多，PBAC评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月及术后12个月的经量均低于术前(P<0.01)。在术后6个月及术后12个月，观察组的经量均少于对照组(P<0.01)。观察组术后经量逐渐下降(P<0.01)，但对照组术后12个月的经量较术后6个月增多(P<0.01)。见表3。

表3 两组患者不同时间PBAC评分比较分)

2.4 子宫内膜厚度 两组术前子宫内膜厚度差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月及术后12个月的子宫内膜厚度均低于术前(P<0.01)。观察组的子宫内膜厚度在术后6个月及术后12个月均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。观察组的子宫内膜厚度随着时间推移逐渐变薄(P<0.01)，而对照组在术后12个月有增厚趋势(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者不同时间子宫内膜厚度比较

2.5 复发情况 术后1年，观察组仅1例出现EM复发，痛经症状及EP均无复发；对照组3例出现EM复发，4例出现痛经复发，2例同时出现EM及痛经症状复发，2例出现EP复发。观察组EM及EP复发率相对较低，但差异无统计学意义(P>0.05)，痛经症状复发情况少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组的总复发率相比,差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 两组患者复发情况比较[例(%)]

3 讨论

EM与EP之间有着密切的联系[10-12]，两种疾病术后均存在微小病灶残留、复发率高等问题，因此术后需对患者进行药物治疗长期管理。本研究观察比较了EM合并EP术后单独使用GnRH-a或GnRH-a联合LNG-IUS的疗效，以期找到较佳的长期管理方案，使患者获益。

3.1 术后长期管理疗效分析 本研究发现，观察组在控制痛经程度、月经量及子宫内膜厚度等方面均优于对照组，与既往的研究结果一致[7-8]。GnRH-a能有效抑制内源性雌激素的产生，这是通过抑制下丘脑-垂体-卵巢轴来实现的，从而抑制雌激素依赖的子宫内膜增生。然而，长期低雌激素水平可导致潮热、盗汗等围绝经期症状的出现，可能会降低育龄期女性对GnRH-a的耐受性。指南建议GnRH-a使用3～6个月[13]，考虑到GnRH-a的副作用，本研究中GnRH-a使用3个月，并于注射第2支时予反向添加治疗。对照组停用GnRH-a后部分患者痛经和月经量多症状再次出现。观察组停用GnRH-a后，宫内放置LNG-IUS，在避免长期使用GnRH-a带来的依从性降低的同时，也取得了更好的疗效。LNG-IUS含有52 mg的左炔诺孕酮，5年内可每天恒定释放20 μg进入宫腔，抑制子宫内膜细胞增殖，使子宫内膜萎缩变薄，从而使大多数患者痛经程度减轻和月经量减少[14]，与GnRH-a相比，副作用相对较少，患者的接受度更高[15]。

3.2 术后复发情况分析 在本研究中，观察组与对照组相比，EM和EP的复发率均较低，痛经复发情况明显减少。一项回顾性队列研究[16]发现，LNG-IUS可减少绝经前患者EP术后的复发率。一项荟萃分析[17]表明，LNG-IUS、GnRH-a、高效孕激素和口服避孕药作为术后单一长期管理方案均可降低EM复发的风险，然而，没有单一的术后药物治疗被证明在控制EM复发是优越的，而多种药物的联合治疗被证明是有效的[18]。研究表明，GnRH-a联合LNG-IUS在EM和EP的长期管理中均有明确作用，可有效减少复发情况，优于单用GnRH-a治疗[8,19]。根据“在位内膜源头论”的假说，GnRH-a联合LNG-IUS使在位内膜的增殖活性降低[20]，EP和EM的复发风险亦会随之降低。

本研究对EM、EP、痛经症状复发及总复发情况均做了分析，我们可以对不同药物治疗的复发率和复发类型做出更可靠的估计。但本研究存在一定局限，首先，研究对象较少且随访时间仅有1年；其次，未设置安慰剂对照组及期待治疗组，而是将单独使用GnRH-a治疗作为对照组；GnRH-a仅使用了3个月，而连续使用6个月可能获得更好的疗效。未来仍需要纳入更多的研究对象、延长GnRH-a使用时间和随访时间来进一步证实我们的结论。

综上所述，对于保守手术治疗后暂无生育要求的EM合并EP的患者，GnRH-a联合LNG-IUS作为一种长期管理方案，可以有效缓解痛经程度，控制月经量，降低EM、EP复发率。