异基因造血干细胞移植后血栓性微血管病的20 例报告并文献复习

刘婉莹，曹 阳，王 珏，杨 漾，孟凡凯，朱晓健，王 娜，黄丽芳，隗 佳，万玉玲，张东华，张义成，肖 毅

（华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科，湖北 武汉 430030）

移植相关血栓性微血管病（TA-TMA）是造血干细胞移植（HSCT）后的严重并发症，与其他微血管病变类似，TA-TMA的临床表现为微血管溶血性贫血、血小板减少、血栓形成、多器官功能衰竭等。TA-TMA与潜在的内皮损伤密切相关，预后较差，死亡率较高，不及时诊断和治疗可导致严重的并发症或死亡。临床常常由于早期准确诊断困难而延误治疗，是移植后最难以识别和处理的并发症之一。本文回顾了我院近两年新建层流病房后诊断的20 例TA-TMA患者资料，排除了有明确继发因素所致的TMA，旨在进一步探讨该病的临床特征、诊疗及预后，以期对TA-TMA的诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1月—2021年12月华中科技大学同济医学院附属同济医院接受异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后发生TA-TMA的20例患者的临床资料，诊断参照“Probable-TMA”标准[1]。

1.2 实验室检查 常规实验室检查包括外周血常规，外周血涂片破碎红细胞比例，Coombs实验，血生化，抗血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMST 13）活性等。

1.3 治疗方案及疗效评价 一旦发生TA-TMA，立即停用钙调磷酸酶抑制剂环孢素（CsA）、他克莫司（FK506）及雷帕霉素靶蛋白（mTOR）特异性阻断剂西罗莫司，采用血浆置换、利妥昔单抗、去纤苷及控制血压、抗感染等对症支持治疗。疗效评价参照文献标准：患者治疗后血红蛋白（HGB）、血小板计数（PLT）、乳酸脱氢酶（LDH）、血肌酐水平及精神症状逐渐恢复至诊断前状态或PLT较前提高1倍评估为治疗有效；HGB、PLT较前提高不足1倍或进行性下降，LDH、血肌酐水平进行性升高，病情持续进展评估为治疗无效。

1.4 随访 所有病例随访至2022年2月28号，中位随访时间18 个月（2～26 个月），随访资料来源于患者门诊、住院病例、电话随访记录及医院登记系统。主要随访指标有患者外周血血常规、血生化、巨细胞病毒（CMV）-DNA及EB病毒（EBV）-DNA拷贝数、原发病情况、有无感染、GVHD表现、生存状态。

2 结果

2.1 TA-TMA患者移植基本资料 464 例allo-HSCT患者中，20 例（4.3%）发生TA-TMA，基本移植资料见表1。男10 例，女10 例，中位年龄36 岁（12～55岁）。疾病类型：急性髓系白血病（AML）4 例，急性淋巴细胞白血病（ALL）2 例，重型再生障碍性贫血（SAA）6 例，慢性活动性EBV感染（CAEBV）1 例，骨髓增生异常综合征（MDS）2 例，伯基特淋巴瘤（Burkitt）2 例，T淋巴母细胞淋巴瘤（TLBL）1 例，侵袭性NK细胞白血病（ANKL）1 例，NK-T细胞淋巴瘤（NKTCL）1例。移植方式：同胞全相合4 例，亲缘半相合移植14 例，非亲缘半相合移植2 例，预处理方案：含改良白消安（Bu）+环磷酰胺（Cy）联合抗胸腺细胞球蛋白（ATG） 1 例，氟达拉滨（Flu）/Cy联合ATG 1 例，Flu/Bu/Cy联合抗淋巴细胞球蛋白（ALG） 1 例，Bu/Cy联合ATG、ALG 1 例，Flu/Bu/ATG联合后置环磷酰胺（PT-Cy）6 例，Bu/Cy/阿糖胞苷（Ara-C）/地西他滨（DAC）联合ALG 2例，Bu/Cy/Ara-C/DAC联合ATG 2 例，Bu/Cy/Ara-C联合ATG 2 例，Bu/Cy/ATG联合依托泊苷（VP16）1 例，Bu/Cy/ATG联合全身放疗（TBI）1 例，Cy/VP16联合TBI 2 例，Cy/VP16/ATG联合TBI 1 例。18 例患者TA-TMA发病时均已获得造血重建，粒细胞中位植入时间为16 d（12～18 d），血小板中位植入时间为24 d（15～26 d）。

表1 20 例TA-TMA患者基本临床资料

2.2 TA-TMA患者移植的临床特征 20 例TA-TMA患者中，12 例诊断为TA-TMA距移植时间＜100 d，8 例移植至TA-TMA发病时间＞100 d，中位发病时间为移植后73.5 d（6～300 d）。7 例移植至TATMA发病时间＜100 d患者治疗无效死亡。TA-TMA确诊时PLT中位数为14 ×109/L[(5～88)×109/L]，HGB中位数为65 g/L（53～89 g/L），LDH水平中位数为634 U/L（236～1 867 U/L），丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平中位数为44.5 U（8～463 U），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平中位数为56 U（12～489 U），血清总胆红素（TB）水平中位数为36.7 μmol/L（5.9～349.0 μmol/L）。17 例患者测得破碎红细胞比例中位数5%（2%～10%），另外3 例患者在组织活检中可见血管内微血栓形成。15 例患者尿蛋白阳性。15 例患者Coombs试验阴性，5 例Coombs试验阳性。20 例患者均接受了免疫抑制剂抗GVHD治疗，17 例患者初始使用CsA预防性抗GVHD治疗，其中7 例患者后期由CsA更换至FK506抗GVHD治疗，3 例患者初始即接受FK506进行预防性抗GVHD治疗。接受CsA抗GVHD的TATMA患者发病前最高中位血清药物谷浓度为308.3 g/L（118.4～646.5 g/L）。接受FK506抗GVHD治疗的10 例患者，发病前最高中位血清药物谷浓度为14.6 pg/L（10.93～20.62 pg/L）（表2）。17 例合并发热，20 例合并感染，其中17 例存在CMV感染，6 例为巨细胞病毒肠炎，10 例合并EBV感染，10 例合并出血性膀胱炎；12 例合并急、慢性GVHD；2例合并肝小静脉闭塞病。10 例患者出现神经精神症状，11 例肾脏受累，16 例胃肠道受累，15 例出现出血症状，其中9 例为胃肠道出血，10 例为泌尿道系统出血，5 例为胃肠道出血合并泌尿道出血。肾脏、中枢神经系统及胃肠道系统受累中，7 例患者累及1个系统，其中6 例存活，1 例死亡；6 例患者累及2个系统，其中3 例存活，3 例死亡；6 例患者累及3个系统，均死亡（表3）。

表2 20 例TA-TMA患者发病时实验室指标

表3 20 例TA-TMA患者发病时临床特征、疗效

2.3 TA-TMA患者移植的治疗及转归 20 例TA-TMA确诊后均予停止CsA或FK506抗GVHD治疗，在免疫抑制剂减停的基础上，13 例患者采取血浆置换联合利妥昔单抗治疗，中位血浆置换次数6 次（1～13次），5 例患者予激素治疗。20 例TA-TMA患者中，10 例经治疗后血常规PLT、HGB逐渐回升，LDH水平、破碎红细胞比例下降，病情得以控制；另外10 例患者治疗无效死亡，主要死因是出血、感染、多器官功能衰竭。截至随访终点10 例患者存活，其中1 例病情复发。10 例治疗无效TA-TMA患者中5 例同时合并急性肠道GVHD。此外，治疗无效组患者LDH中位水平高于治疗有效组，分别为835 U/L（460～1 867 U/L）对602.5 U/L（236～921 U/L）。由于样本量过低，未行统计学处理。

2.4 治疗相关并发症 血浆置换过程中未发生置管相关感染及血栓事件。

3 讨论

TA-TMA是HSCT后严重并发症，病理特点是多种危险因素导致的微血管内皮损伤，临床表现为溶血性贫血、血小板减少、LDH进行性升高、外周血破碎红细胞增多。TA-TMA常导致全身多个终末器官损伤，以肾脏受累最为常见，肠道、肺脏、心脏、胆囊、口腔、咽、膀胱和输尿管等器官亦可受累[2-3]。目前国际上TA-TMA的诊断标准并不统一，主要诊断标准包括国际工作小组（BMT-CNT）[4]，血液和骨髓移植临床试验网络委员会（IWGEBMT）[5]，可疑性微血管病（probable-TMA）标准[1]，以及近来Jodele等[6]在2015年提出的纳入了补体因子的诊断标准和2021版的诊断和治疗中国专家共识[7]有提及终末补体活化的标志可溶性补体膜攻击复合物（sC5b-9）作为诊断标准之一。由于同济医院实验室尚未开展sC5b-9测定项目，因此纳入研究患者未进行此项检测。除外实验室指标诊断外，19 例患者出现终末微血栓累及器官表现，其中有10 例患者出现神经精神症状，11 例肾脏受累，16例胃肠道受累。目前TA-TMA的发生危险因素主要包括清髓性预处理方案、allo-HSCT、钙调磷酸酶抑制剂和雷帕霉素靶蛋白抑制剂的使用、GVHD、感染及全身照射[8]。我们中心对5 例单倍体相合的SAA患者均采用PT-Cy的预处理方案，但可能由于移植前使用CsA等免疫抑制类药物，移植后发生TA-TMA的疗效不佳，4 例患者均因治疗无效死亡。本研究中20 例患者移植后均使用CsA或FK506抗GVHD治疗，20 例合并感染，其中17 例为CMV感染，10 例合并EBV感染，10 例合并出血性膀胱炎，12 例合并急、慢性GVHD，2 例合并肝小静脉闭塞病，4 例曾接受全身照射治疗，均为TA-TMA发生的高危因素。

由于TA-TMA的发病机制复杂且尚未完全明确，尚无最佳治疗手段，目前主要的治疗手段包括减停钙调磷酸酶抑制剂、血浆置换、利妥昔单抗及对症支持治疗等[9]。钙调磷酸酶抑制剂如CsA、FK506和西罗莫司，作为诱发TA-TMA的危险因素，应在第一时间减停，如同时合并GVHD则需要使用其他替代性抗GVHD药物如MMF、白细胞介素-2受体（CD25）抗体等。血浆置换是TTP患者的首选治疗手段，然而血浆置换对于TA-TMA患者效果不确切，可能由于大多数患者的发病机制并不是由自身抗体驱动TA-TMA发生的。早期启动血浆置换可清除血浆中的自身抗体及致内皮损伤因子，进一步降低TMA对组织器官造成的损害。利妥昔单抗抑制抗体及补体产生，血浆置换治疗后立即给予利妥昔单抗可进一步抑制抗体的产生，有利于控制TA-TMA的进展。本组20 例TA-TMA患者中，通过减停钙调磷酸酶抑制剂，给予血浆置换联合利妥昔单抗、激素及对症支持治疗后，10 例患者病情进展得以控制。TA-TMA病情进展迅速，尽管采取治疗，其病死率仍较高。本研究发现移植前有高血压、糖尿病病史、CART治疗史的患者发生TA-TMA治疗效果较差，死亡率较高，我们应警惕移植前有内皮损伤因素的基础疾病患者，以期早预防、早诊断、早治疗。尿蛋白阳性、LDH水平较高、多器官受累与合并急性肠道GVHD的TA-TMA患者治疗效果不佳，提示器官受累情况与预后密切相关。7 例移植至TA-TMA发病时间＜100 d患者经治疗无效死亡，提示移植后早期发展为TA-TMA患者死亡率更高，预后更差。去纤苷具有抗血栓和溶栓作用及内皮细胞保护作用，早期使用去纤苷可获得更好的治疗反应，首获FDA批准用于治疗肝小静脉闭塞症，也是治疗TA-TMA和其他内皮损伤患者很有前景的药物。有研究[10]对17 例成人TA-TMA患者用去纤苷进行治疗，缓解率为65%，存活率有所提高。TA-TMA发病机制尚未明确，目前普遍认为补体通路的异常激活在TA-TMA发病过程发挥重要作用，钙调磷酸酶抑制剂、GVHD、感染、药物等危险因素引起内皮细胞损伤，进而激活了补体级联反应系统，导致内皮细胞表面形成裂解膜攻击复合物（MAC，C5b-9），进一步加剧组织器官的内皮损伤，导致纤维蛋白沉积，微血管溶血及血栓表现[9]。我们中心对存在TA-TMA高危因素的患者移植后预防性地使用有保护内皮细胞作用药物前列地尔和N-乙酰半胱氨酸（NAC）。已有研究[11]表明对血浆置换治疗无效的TA-TMA患者使用NAC（16 g/d）2 周后，实验室指标及症状明显改善，且建立的TA-TMA体外模型证实了NAC可抑制补体激活，降低vWF多聚体大小，抑制C3和sC5b-9沉积物的产生，减轻TA-TMA患者症状，延缓疾病进展，是一种潜在的治疗选择。依库丽珠单抗是一种补体终末通路抑制剂，可阻止内皮细胞进一步损伤，早期足量给药可以改善危重患者预后。一项回顾性研究[12]结果显示，20 例TA-TMA成人受者中，常规治疗组无一人获得血液学缓解，而依库丽珠单抗治疗组10例有7 例获得血液学缓解。缺点在于价格昂贵且增加了感染风险，且目前国内尚不可及。

综上所述，TA-TMA是HSCT后严重的并发症之一，即使采取治疗其早期病死率仍较高，其治疗效果与病情轻重及发病时间都直接相关，对于高危的、有内皮损伤风险的allo-HSCT后的病人，提倡早期预防，使用硝酸酯类、他汀类、NAC、前列地尔等对内皮有保护作用药物，对于可疑诊断TATMA的病人，提倡早期诊疗，一旦怀疑尽快检测相关的指标和早期诊断标志物，早期预防和诊疗对减缓TA-TMA病情进展及改善预后至关重要。