定点旋提手法配合“三期”辨证牵引法治疗寰枢关节紊乱综合征疗效观察

孟佳珩,姜益常,杨 雪,王 震,张大鹏,任树军,刘家兴,李远峰

(1. 黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040；2. 黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

寰枢关节紊乱也称为寰枢椎不稳、寰枢关节不稳症、寰枢关节错缝等，主要指颈部外伤、炎症、先天发育不良、运动幅度过大等因素导致寰枢关节正常解剖结构发生改变而产生的一系列临床症状[1]。本病儿童发病率高，但近几年来随着人们工作生活方式的改变，使患该病的成年人逐渐增加[2]。由于寰枢关节解剖构造复杂，临床症状表现较多，具有不典型性[3]，所以许多医生对于寰枢关节紊乱综合征的认识不清，会导致治疗失误等现象，给患者带来了巨大的精神压力和经济负担。因此，积极有效规范本病的诊治非常重要。笔者根据长期的临床经验，应用定点旋提手法配合“三期”辨证牵引法治疗寰枢关节紊乱综合征取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 符合《实用脊柱病学》[4]中“寰枢关节紊乱”诊断：临床以眩晕症状为主，可伴有耳鸣、心悸、胸闷、恶心、头晕、视物模糊等，旋颈试验阳性；通过触诊寰枢椎横突有明显压痛；上颈段颈椎的旋转活动受限；颈椎开口位，可见两侧寰齿间距(ADI值)不等，ADI值均大于3 mm或双侧寰齿侧间隙差值(VBLADS值)≥2 mm。

1.2纳入标准 符合上述诊断标准；年龄18～65岁；受试者自愿参加临床观察，并签署知情同意书，服从诊治方案，并配合治疗和随访。

1.3排除标准 外伤及其他方面原因等疾病所致眩晕者；伴有严重心、肝、肾疾病者；X射线显示寰枢关节脱位者；颈椎重度骨质疏松、骨折、滑脱、结核、肿瘤等者；妊娠期或哺乳期妇女。

1.4一般资料 研究经医院伦理委员会批准(HZYLLKY202000501)，选取2019年6月—2021年6月在黑龙江中医药大学附属第一医院治疗的寰枢关节紊乱综合征患者50例，按随机数字表法分为观察组和对照组各25例。观察组男9例，女16例；年龄18～65(41.2±8.5)岁；病程(1.4±0.5)年(1 d～10年)。对照组男8例，女17例；年龄20～65(40.5±4.3)岁；病程(1.2±0.6)年(1 d～8年)。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治疗方法

1.5.1观察组 采用定点旋提手法配合“三期”辨证牵引法[5]治疗。患者选取坐位，先用手法放松颈肩背部肌肉软组织，充分放松之后，嘱患者的头部自行水平旋转至极限角度，颈部有固定感；然后医者一手拇指按住寰椎关节横突的压痛点，另一手肘部托住患者下颌部，向上进行持续、慢速地预牵引3～5 s，嘱患者放松肌肉，托住下颌部的肘关节突然向上快速提扳颈部，同时另一手拇指用力按压枢椎关节横突的压痛点，操作成功后可以听到一声弹响。放松手法操作时间为20 min/次，1次/d，2周为1个疗程,治疗1个疗程；手法整复每周1次，共复位2次。完成手法复位后给予“三期”辨证牵引法治疗，患者采用坐位，采取枕颌牵引带悬吊式，在颈部进行牵引治疗，牵引重量为患者体重的7%；寰枢关节紊乱急性期采用前屈位，向偏歪的一侧顺势牵引5 d，角度为颈前屈15°～20°；当急性期过后，随着症状减轻，采用中立位牵引5 d，角度为颈椎中立位0°；恢复期采用后伸位牵引5 d，角度为颈背伸15°～20°，1次/d，20 min/次，2周为1个疗程,治疗1个疗程。治疗结束后给予颈托固定。

1.5.2对照组 采用传统推拿手法[6]配合“三期”辨证牵引法治疗。患者取坐位，医生用法、按揉法放松颈肩部、颈项部，用按揉法在风府、风池、颈夹脊及阿是穴进行点按，重点在寰枕和寰枢关节部位。上述操作完成后，可用坐位颈椎旋转复位法。一助手两手按住患者两肩,医生一手托住其下颌部,使头处于伸直位牵引,助手配合做对抗性拔伸，在牵引拔伸状态下,医生使患者头部做缓慢轻柔的前后运动和试探性旋转运动,当阻力减小时则进行颈部旋转整复手法，若出现弹响，表示手法整复成功。放松手法操作时间为20 min/次，1次/d，2周为1个疗程；手法整复每周1次，共复位2次。完成手法复位后给予“三期”辨证牵引法治疗，具体操作方法同观察组。

1.6观察指标

1.6.1改良MacNab疗效 按照改良MacNab疗效评定标准及《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[7]拟定疗效评定标准。无效:患者眩晕症状未好转,寰枢关节间距未见改变；有效:患者眩晕症状有所改善,寰齿间隙与寰枢关节间距对称情况均有一定的好转；显效:患者眩晕症状明显改善,寰齿间隙已经基本恢复正常,寰枢关节间距已经恢复大致对称；治愈:患者眩晕症状全部被消除,寰齿间隙恢复正常, 寰枢关节间距已经恢复对称。

1.6.2脑晕程度 治疗前后均进行眩晕障碍量表(DHI)评分，该量表主要用于评估由于寰枢关节结构改变产生眩晕的严重程度，通过25个评分项目，根据回答的不同，每个项目有3个答案，分别对应4，2，0分，总分为100分，分值越高表明眩晕症状越重[8]。

1.6.3影像学指标 颈椎开口位：比较2组治疗前后ADI寰齿间隙是否等宽，双侧VBLADS差值，评估寰枢关节解剖矫正程度及恢复情况。

1.6.4椎-基底动脉血流动力学 采用彩色多普勒超声诊断仪进行椎-基底动脉血流动力学检测，记录左侧椎动脉(LVA)、右侧椎动脉(RVA)以及基底动脉(BA)收缩期峰值平均血流速度。

2 结 果

2.12组疗效比较 经过2周的治疗，观察组总有效率为92%(23/25)，对照组总有效率为80%(20/25),2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组寰枢关节紊乱综合征患者治疗2周后MacNab疗效比较 例(%)

2.22组患者治疗前后眩晕评分比较 治疗前2组眩晕评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组眩晕评分均明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组眩晕评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组寰枢关节紊乱综合征患者治疗前后眩晕评分比较分)

2.32组患者治疗前后影像学指标比较 治疗前2组ADI值、VBLADS值比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组ADI值、VBLADS值均明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组ADI值、VBLADS值均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组寰枢关节紊乱患者治疗前后ADI值、VBLADS值比较

2.42组患者治疗前后椎-基底动脉血流动力学指标比较 治疗前2组LVA、RVA、BA收缩期峰值平均血流速度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组LVA、RVA、BA收缩期峰值平均血流速度均明显快于治疗前(P均<0.05)，且观察组LVA、RVA、BA收缩期峰值平均血流速度均明显快于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组寰枢关节紊乱综合征患者治疗前后LVA、RVA、BA收缩期峰值平均血流速度比较

3 讨 论

寰枢关节紊乱综合征的定义尚存在争议，由于寰枢关节是整个脊柱中最复杂、最灵活的关节，具有强大的屈伸及旋转运动，所以特别容易发生寰枢关节紊乱、半脱位等[9]。近几年，随着国内外研究不断深入，寰枢关节紊乱综合征日渐引起各国研究人员重视，但目前医学界对本病的诊断方法及其诊断标准仍无统一确切的认识。寰枢关节的主要功能是旋转和屈伸，在运动过程中涉及上颈段颈椎附近的关节、肌肉、韧带、神经、血管等[10]，所以，笔者认为本病的定义可以依据临床症状、发病的原因、解剖结构及牵扯周围的血管神经来命名。比如从寰枢关节解剖结构发生改变程度不同可以分称为寰枢关节半脱位和寰枢关节不稳、寰枢关节错缝、寰枢关节紊乱等；从临床症状来讲，头痛、眩晕、恶心、耳鸣、胸闷、心慌可以统称寰枢关节紊乱综合征；若以头晕、恶心、呕吐等症状为主，主要是因为寰枢关节解剖结构发生改变牵扯和刺激椎动脉而产生的，可以称为寰枢关节紊乱性眩晕，应属于颈源性眩晕的一种类型；若以视物模糊、耳鸣、听力减退、胸闷、心慌等症状为主，主要是因为寰枢关节解剖结构发生改变牵扯和刺激交感神经而产生的，可以称为交感神经型寰枢关节紊乱综合征，应属于交感神经型颈椎病的一种类型。但无论哪一种类型都是以寰枢关节解剖结构发生改变为前提[11]，从这个角度讲，由于针灸和中药疗法无法改变寰枢关节解剖结构[12]，所以不能作为首选的治疗方法。手术疗法虽然可以改变寰枢关节解剖结构，但创伤较大、费用较高，还有一定的风险性，而且术后会出现不同程度的颈椎屈伸旋转功能受限，因此大部分患者难以接受。

中医学中手法整复可以明显改变寰枢关节解剖结构。笔者在传承中医手法整复的基础上结合现代解剖学对此病认识，应用定点旋提手法联合“三期”辨证牵引法治疗本病取得了较好的疗效，并与传统推拿手法联合“三期”辨证牵引法相比较在多个方面有着较明显的优势。传统推拿手法以放松颈部两侧痉挛的肌肉，可以舒筋解痉，然后再进行颈椎旋转复位法，改善颈椎的小关节紊乱[13]。而笔者应用的定点旋提手法先是通过推拿手法放松颈部两侧痉挛的肌肉，然后再以病变部位横突的压痛点为作用点，进行定点的颈椎旋提手法，比起传统推拿手法中的颈椎旋转复位法更加准确、轻巧、安全。定点旋提手法完成后，病变部位横突的压痛点减轻或者消失，代表寰枢关节解剖结构得以矫正。“三期”辨证牵引法是在深刻领悟“损伤的三期辨证”治疗原则和正骨手法中的“欲合先离，离而复合”[14]原则的基础上提出来。寰枢关节紊乱综合征按其中医特点应属于骨伤科的“骨错缝”或者“脱位”范畴，《医宗金鉴》：“若脊筋陇起，骨缝必错”，所以“骨错缝”或者“脱位”先提条件都是筋伤，然后才出现错缝或者半脱位，在治疗上也必然遵守上述治疗原则。根据其筋伤治疗原则，笔者将寰枢关节紊乱综合征分成三个期，即急性期、缓解期、恢复期，并根据不同期采用不同的牵引方式，在寰枢关节紊乱综合征急性发病时，很多患者是由于外伤或者运动损伤造成的，除了有头痛、眩晕、恶心、耳鸣、胸闷、心慌外，还有颈椎向一侧偏歪，颈部处于偏向一侧强迫体位，牵引治疗时如果后伸位，会加重患者疼痛症状，所以笔者采用坐位前屈位牵引，向偏歪的一侧顺势牵引；当急性期过后，痉挛已经得到缓解，临床症状减轻，寰枢关节紊乱已经部分矫正，治疗进入缓解期，笔者采用坐位中立位牵引，进一步缓解肌肉痉挛，减轻椎动脉或者交感神经等组织的刺激和压迫；症状完全缓解后，经过治疗进入恢复期，采用仰卧后伸牵引法[15]，使颈后方的肌肉群及寰枢关节附近的韧带处于松弛状态，牵引力较集中地作用于上颈段颈椎，增大颈部各个椎间隙，使小关节得到最大范围的伸展，进一步矫正残余的椎体紊乱，改善患者颈椎生理曲度。本研究表明，“三期”辨证牵引法患者依从性比较好，均能完成治疗，临床疗效更佳而且操作简单，安全无并发症。

本研究显示，治疗组总有效率高于对照组，说明定点旋提手法配合“三期”辨证牵引法治疗寰枢关节紊乱更有临床意义。治疗后2组眩晕评分低于治疗前，且观察组低于对照组，说明2组所用的方法均能够改善寰枢关节紊乱引起的眩晕症状，在一定程度上能够纠正寰枢关节紊乱，而应用定点旋提手法在解除肌肉痉挛的基础上，直接调整寰枢关节的位置关系，迅速缓解椎动脉和交感神经刺激和压迫，能够更快速地改善寰枢关节紊乱引起的眩晕症状。影像学和椎-基底动脉血流动力学观察发现，治疗后2组ADI值、VBLADS值低于治疗前，且观察组ADI值、VBLADS值低于对照组；治疗后2组LVA、RVA、BA收缩期峰值平均血流速度均快于治疗前，且观察组LVA、RVA、BA收缩期峰值平均血流速度快于对照组。表明无论是定点旋提手法还是传统推拿手法经过2周的治疗都有比较理想的效果，均有影像学和椎-基底动脉血流动力学支持，且未见明显的不良反应，但定点旋提手法的影像学和椎-基底动脉血流动力学改变程度要优于传统推拿手法治疗，说明定点旋提手法可以做到精准施力，用力方向、角度更加符合脊柱的生物力学要求，促进寰枢椎体恢复到正常的解剖位置，从而可以快速改善椎动脉系血流动力，促进椎基底动脉系统血液循环，恢复颈部及脑部的血液供应。

综上所述，定点旋提手法配合“三期”辨证牵引法治疗寰枢关节紊乱综合征可明显改善临床症状，恢复寰枢关节生理结构，迅速缓解椎动脉和交感神经刺激和压迫，且有影像学和椎-基底动脉血流动力学支持，值得进一步在临床推广应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。