超声引导下星状神经节阻滞加快胃癌根治术患者术后胃肠功能恢复

胃癌现居全球癌症发病谱的第5位与死因谱的第4位，手术是目前治疗胃癌最有效的、最主要的方法。胃癌手术破坏了胃肠道的生理解剖和腹腔植物神经系统,引发机体强烈的应激反应，胃肠激素调节失衡也会加剧胃肠道功能的抑制。因此，降低胃癌患者术后应激反应，稳定胃肠激素水平意味着患者有更好的治疗结局，同时也符合ERAS理念。研究表明，神经调节可有效调节围术期应激和胃肠道功能。交感神经通过抑制平滑肌收缩，粘膜分泌和增强血管收缩而对胃肠道产生抑制作用。星状神经节阻滞（SGB）作为一种交感神经阻滞术，目前已安全广泛应用于临床。SGB能够增强机体免疫功能，稳定手术引起的应激反应。胃肠激素参与胃肠运动的调节，相关胃肠激素水平的变化可以从本质上反应术后胃肠功能的状态，其根据生理作用可以分为兴奋型胃肠激素和抑制型胃肠激素，动物实验表明SGB可通过调节两种类型的胃肠激素分泌进而促进小鼠腹部手术后胃肠功能的恢复。同时也有临床研究表明SGB能够促进脊柱和腹部手术患者术后胃肠功能的恢复，但术后胃肠功能恢复的观察指标均为术后首次排气、排便及经口进食时间或仅涉及兴奋型胃肠激素水平变化。SGB对腹腔镜下胃癌患者围术期两种类型胃肠激素分泌水平影响的临床研究报道目前尚无，本研究通过观察超声引导下右侧SGB对腹腔镜下胃癌患者围术期应激水平、两种类型胃肠激素和胃肠功能恢复情况，为临床治疗提供思路。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究已获得我院伦理委员会批准（2020KY107），患者术前均签署知情同意书。选取2020年12月～2021年5月择期行腹腔镜下胃癌根治术患者60例，年龄35～75岁，性别不限，BMI 18.5～26 kg/m，ASA分组Ⅱ～Ⅲ级，基础心率≥60次/min，入选患者无严重心脏、肝肾疾患、神经及精神疾病史，无糖尿病史、无免疫性疾病史或处于免疫抑制状态，无凝血功能异常，无穿刺部位感染。

1.2 分组与处理

入选患者采取单盲处理，用随机数字表法分为实验组（S）和对照组（NS），各30例，所有患者SGB操作均由同一位麻醉医师完成。实验组于麻醉诱导前15 min行超声（Sonosite）引导下右侧SGB 操作，具体操作方法为：患者取仰卧位，头偏向左侧，颈部稍过伸，右肩部垫薄枕抬高30°，常规消毒铺巾，S组将超声探头置于右侧C平面，采用平面内进针法，避开颈部大血管及神经，寻找C横突后结节，当针尖抵达高回声的椎前筋膜深面与颈长肌筋膜之间时，回抽无血无脑脊液且推注无阻力后注入0.5%罗哌卡因（批号：H20100103，阿斯利康）7 mL并见其扩散良好，操作完成后观察10 min，出现Horner综合征可判为阻滞成功。NS组采用超声技术于相同部位推注生理盐水7 mL。

1.3 麻醉方法

入室后常规面罩吸氧，行指脉氧饱和度、心电图和麻醉深度监测，开放外周静脉通路，局麻下行桡动脉、锁骨下静脉穿刺置管并接传感器测压。入室后持续输注右美托咪定负荷量1.0 μg/kg（10～15 min）进行镇静。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg和罗库溴铵1.0 mg/kg，气管插管后接呼吸机。设置呼吸机参数为：FiO50%,氧流量2 L/min，潮气量8～10 mL/kg，通气频率10～12次/min，I∶E 1∶2，维持PETCO2 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。麻醉维持：持续静脉输注丙泊酚4～8mg·kg·h，罗库溴铵0.5 mg·kg·h，右美托咪定0.2～0.4 μg·kg·h，术中持续吸入七氟醚1.0%～2.0%，按需追加舒芬太尼，术中维持BIS值45～60，心率（HR）、收缩压（SBP）、平均动脉压（MAP）上下波动不超过基础值的20%，手术结束前30 min静脉注射舒芬太尼10 μg。患者拔管即刻连接静脉自控镇痛装置镇痛至术后48 h。采用舒芬太尼0.5 μg/mL，地佐辛0.3 mg/mL，托烷司琼0.1 mg/mL，生理盐水稀释至100 mL，背景输注速率2 mL/h，自控剂量2 mL/次，锁定时间20 min。

1.4 观察指标

收集患者SGB前（T1）、术毕（T2）、术后第2天（T3）、术后第6天（T4）外周静脉血样，3000 r/min，离心10 min，留取上层清液，采用酶联免疫吸附实验（ELISA）测定标本中胃动素（MOT）、血管活性肠肽（VIP）、皮质醇（Cor）、血糖（Glu）水平，记录术后36、48、60、72、84、96 h肠鸣音恢复率和首次排气时间。

阶段性主要指学生数学核心素养所表现出的不同层次水平.比如说，学生在解决数学难题时会采取不同方法进行，而学生之间的理解水平、思维能力等都存在很大差距，进而形成了阶段性数学核心素养.

1.5 统计分析

与NS组相比，S组术后肠鸣音恢复率在术后36、48、60、72、84 h时点更高（＜0.05），S组术后首次排气时间更短（＜0.05）。

2 结果

2.1 两组患者一般情况和术中情况的比较

胃肠激素水平的变化可以从本质上反应术后胃肠功能状态。已有相关研究探讨了SGB对兴奋型胃肠激素的影响。而本研究选择兴奋型胃肠激素MOT和抑制型胃肠激素VIP共同作为胃肠功能恢复判断的实验室指标，探究SGB对术后胃肠功能调节除通过影响兴奋型胃肠激素分泌外，是否能够同时影响抑制型胃肠激素的分泌来调节术后胃肠功能的恢复。MOT为近端小肠黏膜内分泌细胞产生的多肽，主要作用是促进胃排空。VIP是胃肠维持正常功能的主要抑制性神经递质之一，对胃肠活动有明显的抑制作用。MOT和VIP分泌紊乱可导致术后胃肠功能障碍。研究采用ELISA法测定血浆MOT、VIP水平。研究结果显示，与NS组相比，S组在T2、T3、T4时点MOT水平较高、VIP水平较低，表明SGB可以同时降低术后MOT下降和抑制VIP水平的升高。同时本研究结果表明，与NS组相比，S组术后肠鸣音恢复率在术后36、48、60、72、84 h较高和首次经肛排气时间缩短，与两组患者围术期胃肠激素水平的波动幅度变化相符，表明SGB可促进腹腔镜下胃癌患者术后胃肠道功能的恢复。其机制可能是：（1）SGB阻断支配胃肠的交感神经，副交感神经相对占优势，扩张胃肠道血管，调节局部血液循环，增加血供，使胃肠道管壁内分泌细胞分泌增加，从而使胃肠激素水平波动幅度减小，对两种类型激素的分泌均起到调节作用。（2）SGB通过调节交感-副交感神经平衡,使副交感神经相对兴奋,促进胃肠道蠕动,进而促进胃肠道功能恢复。（3）SGB通过减轻术中失血引起的肠道屏障功能障碍进而加快术后胃肠功能的恢复。

2.2 两组患者血浆MOT、VIP、Cor和Glu水平比较

须野猪昼伏夜出，主要以水果、根茎、树叶以及蚯蚓等小昆虫为食。由于一些植物的果实非常难以消化，所以须野猪不得不把它们排泄出来。这些植物种子就这样被须野猪带到了四面八方，并且生根发芽。热带雨林能够拥有如此繁茂的植物群落，离不开须野猪的功劳呢！

2.3 两组患者术后肠鸣音恢复率及术后排气时间的比较

采用SPSS 26.0 统计学软件对所得数据进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ检验；组内不同时间差异性比较采用重复测量的方差分析。＜0.05为差异有统计学意义。

考虑到Fe0-PRB技术在含铀废水处理方面的广阔前景以及零价铁本身存在的一些不足，很多学者开始研究在Fe0-PRB中再加入其它物质组成混合反应介质，以提高其处理含铀废水的效率.

3 讨论

颈部交感神经干的颈下神经节又称星状神经节，在功能上属于交感神经节。超声引导下SGB较传统盲穿法成功率更高。因人体两侧交感神经分布存在差异，右侧SGB对循环影响更小，故本研究行超声引导下右侧SGB。与左侧SGB相比，右侧SGB能更好的调节交感-副交感神经系统的平衡，减少手术等一系列刺激引起的交感活性增高。但由于心脏电生理也存在左、右星状神经节的偏侧效应，右侧星状神经节分支神经密集分布于窦房结，右侧星状神经节在维持心率方面比左侧发挥更重要的作用，故行右侧SGB要求患者术前基础心率≥60次/min。

两组患者在T1时点血浆MOT、VIP、Cor、Glu水平比较差异无统计学意义。T2、T3、T4 时点两组血浆MOT水平均较T1时点降低，S组MOT水平高于NS组，差异有统计学意义（＜0.05，图1）；T2、T3、T4时点血浆VIP水平、Cor水平均较T1时点升高，S组血浆VIP水平、Cor水平均低于NS组，差异有统计学意义（＜0.05，图2，图3）；T2、T3时点两组患者Glu水平均较T1时点升高，S组Glu水平低于NS组，差异有统计学意义（＜0.05，图4）。

本研究纳入患者年龄跨度较大，年龄与激素分泌有一定关系，可能会导致组内激素水平基线不一致，但两组患者年龄资料组间比较并无明显差异，说明两组患者年龄分布相似。同时经统计可见两组患者主要激素指标T1时点基线值也无明显统计学差异。

两组患者性别、年龄、ASA分级、BMI值和手术时长、术中舒芬太尼用量、失血量、术中输液量和尿量的比较，差异均无统计学意义（＞0.05，表1）。

根据调绘成果，坡体受断层F切割，断层破碎带宽约1.5 m，断层破碎带由角砾、泥质等充填胶结，胶结程度很差，对坡体发展不利。此外，坡体存在一组顺向结构面，倾向160°～170°，倾角40°～61°，这组结构面极有利于滑坡的形成。

手术创伤激活应激反应，过度应激反应不利于患者术后胃肠道功能恢复。同时术中和术后负反馈机制失效，Cor分泌增多且持续存在于血液中，Cor增加分解代谢，同时促进糖异生，升高血糖，高血糖降低伤口愈合率，增加术后感染。本研究结果表明两组患者Cor水平在T2、T3、T4时点均升高，与NS组相比，S组在T2、T3、T4时点Cor升高水平较低。两组患者血糖水平在T2、T3时点均升高，与NS组相比，S组在T2、T3时点血糖水平升高较低。表明SGB可以降低患者术后的应激水平，维持内环境稳定。其机制可能为：（1）SGB扩张脑血管，改善大脑循环，增加下丘脑血供，调节植物神经功能的紊乱，增强机体对应激的反应能力。（2）来自颈部交感神经节发出的神经可支配下丘脑，而SGB抑制了交感神经张力，抑制了伤害性刺激对下丘脑-肾上腺皮质轴的激活，并维持其部分负反馈功能。

本研究优缺点：本研究在评价术后胃肠功能恢复的指标上选择客观指标即实验室评价指标和主观评价指标相结合，能更加准确的评价术后胃肠功能的恢复情况。同时本文创新性的从兴奋型胃肠激素和抑制型胃肠激素两方面共同评价SGB对围术期胃肠功能的影响，能够更加明确SGB在改善术后胃肠功能方面发挥的作用。但在本研究中纳入的患者年龄跨度较大，样本量相对较少。在今后的工作中，本课题组将进行更大样本量的研究，并进行年龄分层，以明确SGB对不同年龄段患者的作用。

综上所述，超声引导下SGB能够降低腹腔镜下胃癌患者围术期应激水平，同时可以通过增加兴奋型胃肠激素的分泌和降低抑制型胃肠激素的分泌来共同调节并促进术后胃肠功能恢复。