协同护理联合认知干预对结直肠癌病人结肠造口后的影响研究

安可九，王 娜，李景景

结直肠癌作为现阶段发病率仅次于胃癌及食管癌的恶性消化道肿瘤，其发病因素多且复杂，即包含吸烟、喝酒、暴饮暴食等不良生活习惯与饮食习惯[1]。结肠癌通常采用手术方式进行治疗，即需要为病人行永久性肠造口，病人在后续的生活中则采用人造肛门进行排便，大部分病人在术后出现便秘、大便失禁及腹泻等表现，由此对病人的日常生活造成严重影响[2]。肠造口还可致使病人及其家属出现不同程度的精神负担，即病人在排便途径上发生改变，病人会阴处至腹部常出现肠黏膜裸露，进而致使粪便渗漏，其异味对于病人的社交产生较大影响，同样可促使病人出现极大的负性情绪[3]。传统的临床护理往往需要较长的适应周期，且极度依赖护理人员的配合，护理效果不佳。协同护理模式是Orem自理理论下所提出，能够充分调动病人及其家属参与护理，进而有效改善人力与财力的使用，强化病人及其家属的护理效果[4]。认知干预则是对病人病情、治疗及康复进行正确认知，改正其错误思维，为其形成合理的思维及生活方式的一种干预手段。认知干预能够有效促进病人形成健康心理状态。本次研究基于协同护理模式与认知干预模式观察对结肠造口病人应对方式、自我护理能力及生存质量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以本院2018年6月—2020年6月收治的126例结直肠癌病人作为研究对象，按照两组基础资料具有匹配性的原则，将病人分为对照组与试验组各63例。两组病人的性别、年龄、造口类型、文化程度、家庭月收入、医疗付费方式、婚姻情况及居住状态等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准

1.2.1 诊断标准 ①参照《中国结直肠肿瘤筛查，早诊早治和综合预防共识意见》[5]中关于直肠癌的相关症状描述，病人均存在不同程度的排便异常，即血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等，部分病人甚至出现排便梗阻、尿路刺激、下肢水肿等表现；②结合病人的直肠指检结果，其均存在可触及的硬肿块，部分病人甚至触及肠腔狭窄、肿块固定；③结合病人的乙状结肠病理学检查结果，其均呈阳性表现。

1.2.2 纳入标准 ①病人年龄≥18岁；②病人均确诊为结直肠癌，且均行结直肠造口；③病人临床资料、既往病史清晰，具有一定的交流能力，可表达自身意愿；④病人对本次研究所应用的护理方法无异议；⑤病人及其家属均对本次研究表示知情，并自愿签署知情协议书。

1.2.3 排除标准 ①病人存在严重的肝肾衰竭或合并其他严重基础性疾病；②病人具有精神类疾病；③病人对于本次研究所应用的护理方法不予配合；④病人治疗依从性及沟通能力差；⑤病人病历资料不全。

1.3 方法 给予对照组病人以常规护理进行干预，试验组病人在此基础上同时行协同护理模式联合认知干预。

1.3.1 常规护理 在病人入院时向其讲解直肠癌的病因、临床表现、治疗方式、注意事项及预后等；在遵从医嘱的前提下，指导病人合理、按时服用药物，并告知病人药物可能出现的不良反应，做好应对措施；在病人接受肠造口术治疗前，向其宣教该术式的目的及配合技巧；指导病人合理饮食，鼓励其进食新鲜的水果及蔬菜，注意饮食禁忌，避免辛辣油腻的食物；主动与病人进行沟通，并对其心理状况进行评估，对评估结果进行汇总，采用心理疏导的方式对病人的不良情绪予以适当缓解。

1.3.2 协同护理联合认知干预

1.3.2.1 协同护理 协同护理分为整体评估、情感支持、协同功能训练、协同用药指导、协同心理护理及出院后指导等6个方面，具体如下。①整体评估：在病人接受造口治疗后对其身体状况进行评估，同时了解病人对家属的需求程度，明确病人家属对病人的态度，调查其对于病人病情的关心程度及对相关疾病知识的需求程度，向病人家属详细宣教协同护理的方法，组织病人家属自觉参与照护行为，并对后续个性化护理方案提出相应的建议。②情感支持：对家属存在的疾病误区予以纠正，使其明确功能锻炼的必要性，鼓励病人家属、朋友及同事对病人进行不定期探视，并在病人的生活、心理上给予相应的帮助，使病人能够感受到来自社会的支持，提升其治疗自信心及依从性。③协同功能训练：组织病人及其家属学习治疗过程中所涉及的配合技巧，并向其告知排班情况，明确自己的功能康复训练时间及方法，使家属能够尽早参与到病人的康复训练中，协助并监督病人完成相关康复功能训练。④协同用药指导：以电话、微信等方式与病人家属建立并保持联络，定期以文字或语音的形式向病人家属予以提示，监督病人按时用药、复查。⑤协同心理护理：协助病人对自身心理状态变化予以分析，并向病人家属宣教心理疏导的相关方式，使家属明确照顾过程中病人可能出现的心理变化，引用其他成功病人的事例为病人树立战胜疾病的自信心。⑥造口护理：在病人术后24 h内密切关注其皮肤、伤口的变化，为病人更换造口袋时应要求病人家属在旁观看并学习相关要领，使病人家属能够明确造口袋的清理方式；在病人术后72 h内，鼓励病人对自身造口进行观察及抚摸，并向病人及其家属讲解造口皮肤正常状态下的颜色，并教会其观察黏膜血液循环情况及皮肤保护膜护理方式；在术后6 d时，指导病人进行扩肛运动，向其宣教造口的特性、种类及类型；在术后8 d时则为其拆除造口线。⑦出院后指导：在病人出院后，主要由其家属进行协同护理，责任护士则定期对病人进行随访，检查其肛门功能训练及排便情况，指导病人进行后续的功能训练。

1.3.2.2 认知干预 ①心理干预：结合直肠癌所具有的慢性特征及病人长期保守治疗等因素，病人常出现恐惧、焦虑等不良情绪，此时应对病人的心理状态进行干预，改变其认知；向病人宣教肠造口治疗的相关知识，对病人所具有的疑问予以解答；增进与病人的交流，建立良好的护患关系，向其介绍以往成功康复的病例，增进病人的康复自信心；以转移注意力法、深呼吸法、放松疗法、轻音乐等方式为病人改善其心理状态，使病人保持相对愉悦的心情，促进其遵医行为养成。②肠造口认知干预：病人常因对于术后疗效、并发症等认知不清，致使其病情加重，此时应向病人说明肠造口治疗与传统术式间的优劣势，告知肠造口的必要性及疗效；组织病人间进行座谈交流，并以恢复较好的病人作为例子，引导其他病人学习；告知病人科室专家的坐诊时间及相关安排，引导病人定时定期复诊。③疼痛认知干预：病人在接受造口后常具有疼痛表现，且疼痛程度与病人的疾病情况具有正向关系，此时应对病人的疼痛情况进行干预；向病人宣教疼痛与肠造口之间的关系，以及疼痛对于病人中枢神经、心血管、血液循环及免疫系统的影响；向病人宣教无需忍痛的理念，鼓励病人表达自身疼痛情况；对病人进行疼痛评估，采用分散注意力、放松疗法、物理冰敷、自控泵镇痛等方式进行镇痛。④出血认知干预：病人在造口后出现造口出血等情况，常表现出一定的负性情绪，此时应指导病人进食高热量、高蛋白、高纤维素食物，并鼓励其少食多餐；在病人进食后，由其责任护士引导病人对造口进行清理，保持造口处的干燥清洁。⑤自我护理认知干预：病人大多不具有自我护理概念，即认为护理为护士的分内之事，此时应对病人的错误护理认知进行干预；向病人宣教自我护理的相关事宜，协助其采取健康的生活方式与行为；指导病人合理睡眠，适当进行娱乐及运动，但需避免过于剧烈的运动及重体力活动。

1.4 评价指标

1.4.1 造口后应对方式 应用医学应对方式问卷(medical coping modes questionnaire,MCMQ)[6]对病人的应对方式进行评价，该问卷含面对、回避及屈服等3个分量表，共包含20个条目，每个条目分值在0～4分，面对量表总分为32分，回避量表总分为28分，屈服量表总分为20分，病人该分量表得分越多即越倾向于该应对方式；记录并对比病人干预前后的应对方式。

1.4.2 自我护理能力 应用自我护理能力量表[7]对病人的自护能力进行评价，该量表包含健康知识水平、自我概念、自我责任感及自护技能4个维度，共计43个条目，评分方式为5级评分，每个条目分数区间为0～4分，32个条目为正向评分，11个条目为反向评分，总分为172分，即病人得分越高，其自护能力越好，记录并对比病人干预前后的自护能力。

1.4.3 生存质量 应用健康调查简表(the MOS item short from health survey,SF-36)[8]对病人的生存质量进行评价，该简表共含8个方面的内容，即生理功能、生理职能、精神健康、活力、情感职能、社会功能、躯体疼痛及总体健康；总分为100分，评分方式为正向评分，即病人得分越高，其生活质量越好；记录并对比病人干预后的生存质量。

2 结果

表2 两组病人应对方式比较 单位：分

表3 两组病人自我护理能力比较 单位：分

表4 两组病人生存质量比较 单位：分

3 讨论

肠造口作为结直肠癌的常用治疗方式之一，其虽能获得良好的疗效，但常因病人对肠造口手术了解不够透彻，在治疗过程中容易出现焦虑、抑郁等情绪，进而在治疗过程中出现较大的抵触心理，故在针对该类病人进行常规干预时，其针对性不明显，对于病人的生活质量改善并无实质性变化，且易使护患距离拉远，进而引发一系列的护患纠纷[9-11]。传统护理模式中通常以护理人员为护理活动的主导，进而给予病人相应的护理措施，往往忽略了评估病人的重要性，故对于病人自身的想法无从得知，病人在接受被动护理时无法有效提升其治疗积极性与主动性，由此降低其出院后的自我护理能力及生活质量[12]。相关研究表明，医护人员应该尽可能认识到在结直肠癌病人的治疗及护理过程中，保持以人为本的理念是尤为重要的，即给予病人更为充分、人性化的护理服务，病人则可获得更为良好的治疗结局[13]。协同护理模式下则能够将病人的主导地位予以明确，并结合所能利用的人力资源，刺激病人及其家属的护理能力，使护理人员在护理过程中表现出协同作用，继而协助病人及其家属对造口予以护理，充分调动其积极性与主动性[14]。在协同护理模式的干预下，护理人员能够对病人的情况进行及时评估，针对性了解病人的临床需求，帮助其解答内心疑虑，致使病人在住院、出院时均可获得高品质的护理干预，且护理人员在此过程中均能够发挥临床教导作用，可促进病人掌握自我护理的相关方式。且在协同护理模式中，家属同样起到了至关重要的作用，即在医疗资源紧缺时充当护理人员的角色，协助完成相应的延续性护理，还可作为沟通的桥梁，促进医患、护患间的沟通交流，也可监督病人的各类行为，督促其遵医治疗。认知干预则是对于不良认知行为予以治疗的一项心理干预措施，即运用心理学知识向病人解释其所歪曲认知的相关知识，纠正其不良情绪，彻底改正其认知行为[15]。国外诸多学者将认知干预应用于临床各科室的病人，且认为认知干预能够有效缓解病人不良情绪，对于病情的控制极为有利。认知干预无需结合大型仪器进行，其护理过程简单易行，病人大多能够自主配合，且在实施认知干预的过程中，护患间沟通明显增加，病人能够感受到护理人员对于护理工作的态度，由此增进其对于护理人员的信赖，从侧面提升对于护理的配合度。

本次研究基于协同护理模式针对结直肠癌病人进行干预，研究结果显示，干预前，两组病人的面对、回避及屈服量表评分对比均无明显差异(P>0.05)；干预后，两组病人的面对量表评分有所提高，但试验组病人的面对量表评分显著高于对照组病人(P<0.05)；两组病人的回避及屈服量表评分均有所降低，但试验组病人的回避及屈服量表评分显著低于对照组病人(P<0.05)；由此提示协同护理模式干预结直肠癌病人，能够有效改善病人肠造口后的应对方式，即说明在该护理模式下，病人对肠造口具有更为正确且细致的认知，能够直面其肠造口，并以乐观积极的心态面对自身疾病，由此病人表现出更为良好的应对方式。本研究结果显示，干预前两组病人的健康知识水平、自我概念、自我责任感及自护技能评分对比均无明显差异(P>0.05)；干预后，两组病人各项评分均有所提升，但试验组病人各项评分显著高于对照组(P<0.05)；由此提示协同护理模式能够有效提升病人的自我护理能力，即在协同护理模式下，病人及家属对医护人员产生了良好的信任关系，在病人得到社会支持的情况下，能够有效改变其消极思想，改正其不良行为，并形成相应的健康行为，由此提高了健康知识水平。本次研究结果显示，干预后试验组病人的SF-36量表评分显著高于对照组(P<0.05)，由此提示协同护理模式能够有效提升结直肠癌病人的生活质量，即说明结直肠癌病人的内在动力与主观能动性得以提升，病人更加愿意遵从相关护理措施安排，由此减轻了临床症状表现，肠造口得到较好的后续维护，从而提高了生活质量。

综上所述，将协同护理联合认知干预应用于结直肠癌病人，能够有效改善其应对方式，提升其自我护理能力及生存质量。