系统免疫炎症指数在强直性脊柱炎中的预测价值研究①

阮汉江 李新武 武 鹏 姚 建 张 引 金根洋（安徽医科大学无锡临床学院骨科，无锡 214044）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性炎症自身免疫性疾病，主要累及中轴骨和骶髂关节，亦可累及外周关节、循环系统、视觉系统等多个系统，发病率约为0.1%～1.6%［1-2］。其发病机制与遗传、慢性炎症、免疫系统紊乱等因素相关，AS初期发病隐匿，临床实验室生化检查及早期影像学资料常无明显异常，而晚期病人全身多系统受累严重，极大地影响了患者的生活质量。目前，临床上常用HLA-B27 作为AS 诊断的参考指标，但HLA-B27特异性低，约5%～20%HLA-B27 阳性者罹患此病［3］。因此缺乏一个特异性与敏感性高的指标辅助AS 的临床诊断。而系统免疫炎症指数（systemic immuneinflammation index，SII）是依靠外周血中中性粒细胞、淋巴细胞和血小板计数计算获得的一个反映宿主免疫及炎症情况的综合炎症指标。据相关研究显示，SII在诊断肿瘤、心血管疾病、骨质疏松性骨折等慢性疾病中均具有较好的临床应用价值［4-6］，且已有研究证明中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）、血小板/淋巴细胞比值（PLR）在AS 上的预测诊断价值较高［7-9］。而血小板亦参与炎症、免疫反应，且在炎症发生、动脉粥样硬化、组织损伤修复等均起着至关重要的作用［10-11］。机体处于炎症与免疫系统的动态平衡，而AS 是慢性炎症、免疫系统失衡性的全身性疾病，因此，SII应可作为衡量AS 系统免疫炎症的指标。本文回顾性分析了2015 年1 月至2020 年8 月入院的92 例AS 患者的临床资料，探讨SII 在AS 中的敏感度和特异度，评估其对AS的预测价值。

1 资料与方法

1.1 资料 纳入标准：①符合1984 年美国纽约风湿病学会制定的AS 诊断标准或符合2009 年国际脊柱关节炎评估工作组（ASAS）中轴脊柱关节病（SPA）新分类诊断标准；②所有AS 患者3 个月内未服用免疫抑制药物；③相关临床资料完整。排除标准：①恶性肿瘤、糖尿病、风湿、自身免疫性疾病等慢性消化性疾病；②动脉粥样硬化、高血压、心脏病；③急性创伤、急性感染等；④严重肝肾功能障碍；⑤孕妇。按上述的纳入和排除标准，2015 年1 月至2020 年8 月共有92 例AS 患者纳入本研究。其中男70 例，女22 例，年龄26～74 岁，平均（41.1±15.8）岁。选取100 名健康人做对照组，其中男64例，女36例，年龄21～75 岁，平均（44.2±13.2）岁。两组性别、年龄、酗烟酗酒等一般资料无明显差异（P＜0.05），具有可比性，如表1。本研究获得解放军联勤保障部队第九〇四医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 采集AS 患者入院后清晨空腹静脉血，采用自动化血液分析仪进行血常规检查，记录白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板，采用免疫比浊法测定CRP、D-二聚体，采用魏氏法测ESR，并计算SII（血小板×中性粒细胞/淋巴细胞）、NLR（中性粒细胞/淋巴细胞）和PLR（血小板/淋巴细胞）的值。所有血样均由本院专业的检验科技术人员完成。

1.3 统计学分析 应用SPSS25.0软件进行统计分析。计数资料用数值和百分比表示，采用卡方检验；计量资料用数值表示，符合正态分布的计量资料用表示，非正态分布的计量资料用中位数（四分位间距）表示；计量资料呈正态分布且符合方差齐性者两组间采用两独立样本t检验，非正态分布的使用非参数检验。变量间的相关性分析采用Person 相关性分析；多因素Logistic 分析AS 的独立预测因子；运用受试者工作特征（ROC）曲线分析SII、NLR 和PLR 对AS 的诊断价值及最佳截断值，并计算灵敏度和特异度。均以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

AS 观察组与正常对照组中的WBC、N、PLT、SII、NLR、PLR、ESR、CRP 和D-二聚体值差异均有统计学意义（P＜0.05），而两组的性别、年龄、酗烟、酗酒等一般资料差异无明显区别（P＞0.05，表1）。

表1 AS患者与正常对照组临床资料对比［，例（%）］Tab.1 Comparison of clinical data between patients with AS and normal control group［，n（%）］

表1 AS患者与正常对照组临床资料对比［，例（%）］Tab.1 Comparison of clinical data between patients with AS and normal control group［，n（%）］

Note：SII=PLT×N/L；NLR=N/L；PLR=PLT/L.

将差异有统计学意义的各炎症指标行Person相关性分析，如表2，可见SII、NLR、PLR、N、PLT 值均与ESR、CRP成正相关，差异有统计学意义（P＜0.05）；由于SII 与NLR、PLR 之间存在强相关（r=0.843，P＜0.01；r=0.786，P＜0.01）；SII 与N 存在强相关（r=0.666，P＜0.01），WBC 与N存在强相关（r=0.920，P＜0.01）。因此排除NLR、PLR、N 等因素，将SII、PLT、ESR、CRP、WBC、D-二聚体纳入多因素Logistic 回归分析。

表2 各炎症指标之间的相关性Tab.2 Correlation between various inflammation indicators

多因素Logistic 回归分析结果显示：SII、PLT、ESR、CRP、WBC 均为AS 的独立危险因素，如表3。为了比较SII 是否比NLR、PLR 具有更好的AS 预测诊断价值，绘制了SII、NLR、PLR的ROC曲线。如图1显示，SII 诊断AS 的曲线下面积AUC 为0.848（95%CI：0.795～0.901，P＜0.001），最佳截断值为412.72，敏感度为80.4%，特异性为74.0%；NLR 曲线下面积为0.722（95%CI：0.651～0.794；P＜0.001），最佳截断值2.4，敏感度为53.3%，特异性为81.0%；PLR 曲线下面积为0.714（95%CI：0.641～0.786，P＜0.001），最佳截断值115.65，敏感度为70.7%，特异性为68.0%。且SII 诊断曲线下面积较NLR、PLR 均显著增加（z=5.414，P＜0.001；z=4.809，P＜0.001），而NLR 与PLR 诊断曲线下面积无明显差异（z=0.217，P=0.828）。

表3 AS的多因素Logistic回归分析Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of AS

图1 SII、NLR和PLR预判AS发生的ROC曲线Tab.1 ROC curve of SII，NLR and PLR predicting occur⁃rence of AS

3 讨论

目前，临床上对于AS的诊断主要依据患者临床症状及影像资料，而AS患者的实验检查常无明显异常，特别是在AS早期易致误诊、漏诊［12］。虽然AS患者中HLA-B27 阳性率可高达90%左右，但HLA-B27阳性者中仅有5%～20%为AS 患者，因此HLA-B27对于AS 患者的特异性较低［3］。大量研究显示，AS患者中可有ESR 增快和CRP 增高，但AS 患者CRP、ESR 特异度不高，异常比率只有40%～50%，这与本研究结果基本一致，本研究CRP 异常增高比率为55.4%，ESR 为40.2%［13-14］。AS 早期患者常无明显临床症状，因此亟须探索一个有价值的临床检验的炎症指标。

虽然AS 致病机制并未完全明确，但目前主要认为其与慢性炎症、遗传、免疫系统紊乱相关。GENTILE 等［15］和HORIGUCHI 等［16］证实免疫炎症机制往往共同进行、相互影响，且中性粒细胞的升高将会抑制淋巴细胞的活性，导致机体免疫功能降低。中性粒细胞是最先被募集到炎症区域的炎症细胞，并可强化并放大炎症反应，其蛋白水解酶的释放及活性氧的产生，在发挥自身吞噬或杀菌作用时，亦可造成正常组织损坏，促使组织变性坏死。淋巴细胞主要参与机体的免疫应答及调控功能，是机体免疫功能的主要组成成分之一。且WANG等［17］发现，AS 患者中淋巴细胞数量和活性出现失衡，AS 患者免疫功能受显著影响；龙思琪等［18］与宋琛等［19］发现T 细胞与B 细胞可能在AS 发病机制中发挥重要作用。而血小板是一种多功能参与宿主先天与后天防御的物质，是参与机体炎症反应的重要一环，可促进损伤组织愈合与再生。PLT 可与N 形成PLT-N 胞聚合物，且PLT 中的CD40 配体亦可与淋巴细胞中的CD40相结合，启动炎症反应，AS患者活动期时CD40 配体明显增高［20-21］。方妍妍等［22］揭示AS患者中PLT 可能参与了AS的发病。因此基于PLT、N、L 比值形成的SII 升高的本质上应是免疫、炎症系统的失衡，形成以炎症反应为主的AS 慢性炎症的持续，这未见国内外研究者报道。

目前，已有相关研究显示NLR、PLR 对AS 具有相关性，对AS 患者具有较高的预测价值［7，9］。在本研究中，基于中性粒细胞、淋巴细胞和血小板构成的全新系统SII已经被证实是AS患者的独立危险因素。其预测能力高于NLR 和PLR 两个炎症预测指标，且SII 的敏感度为80.4%，特异度为74.0%。SII、PLT、ESR、CRP 均是AS 的独立危险因素，SII 又与ESR、CRP 成正相关，SII 又可反映PLT 的趋势。因此SII 作为综合性多因素联合的指标可能会更好地阐明AS患者全身系统免疫炎症情况，更准确地反映及预测AS的发生。

SII 值是根据临床检验科检验出血常规中N、L、PLT 值计算获得，具有统一实验室标准，计算值准确、易得且较单一炎症指标更具稳定性，可信度更高。因此SII可作为临床预判AS的一个新的辅助诊断指标，对AS 的早发现、早治疗具有重要意义。SII的诊断截断值为412.72 亦可作为AS 临床治疗、监控疾病进程的参考指标。

综上所述，SII不仅是AS 的独立危险因素，且具有易得、廉价、敏感度高的特点，还能更好预测AS患者的患病风险，在临床上进一步研究与应用具有一定价值。本研究不足：①病例数较小；②因是回顾性分析，缺乏对AS 患者的分层分析，导致未能分析SII 在AS 患者活动期与缓解期的区别，今后可进一步探索SII与AS疾病之间的关系。