地方医疗服务价格改革政策体系预评估：指标体系与价值讨论

胡宏伟 龚 曦 马迎花

（1中国人民大学公共管理学院 北京 100872；2《中国医疗保险》杂志社 北京 100013）

1 引言

医疗服务价格是人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。医疗服务价格改革作为一项重要公共政策，体现了国家以人民为中心的发展思想，将人民群众的健康作为战略核心。自改革开放至今，我国已进行多轮医疗服务价格改革调整与优化，但医疗服务价格形成机制仍存在宏观管理薄弱、杠杆功能不充分、协同配套不齐全等诸多问题。2021年8月，国家医保局等八部门联合发布了《深化医疗服务价格改革试点方案》（以下简称《方案》），开展新一轮改革试点，多地正在加紧酝酿制定医疗服务价格改革试点实施方案，个别地方（如浙江湖州、绍兴）基层医疗服务价格改革试点实施方案已经当地政府同意印发。

公共政策制定包含政策议程设置、目标确定、方案规划与设计、方案评估与择优、政策合法化等环节，其中方案评估与择优是预评估，强调对公共政策方案进行效果评估和价值评估(杨宏山，2020)。制定公共政策时，方案规划与预评估紧密相连、互相砥砺，科学、规范的预评估会在一定程度上发挥公共政策方案规划的导引价值。然而，我国当前地方医疗服务价格改革政策体系设计过程中面临着预评估不足的风险：一方面，部分地方医疗服务价格改革政策在设计时忽略预评估环节，一定程度上影响了政策设计的科学性与规范性；另一方面，部分地方医疗服务价格改革政策设计时只有政府和部门内部评估，缺乏第三方独立、科学的评估指标体系，导致预评估流于形式，未能很好支撑地方医疗服务价格改革政策体系设计。

正是基于上述背景，本研究旨在基于理论、文献研究和政策要求，拟定地方医疗服务价格改革政策体系的第三方预评估指标体系，为地方开展相关政策体系设计提供指标体系参考，希望有助于地方设定更为科学、规范、均衡、可行的医疗服务价格改革政策体系。

2 我国医疗服务价格改革的历史进程与现实需要

王虎峰（2017）把我国医疗服务价格改革历程分为四个阶段，本研究结合近年来的医疗服务价格改革，进一步将其扩展为五个阶段，突出2021年《方案》的重要性（见表1）。

表1 我国医疗服务价格改革的历史进程梳理

第一阶段为新中国成立至改革开放前（1949年-1978年），国家以“全额管理、定项补助、结余上缴”方式对公立医院医疗服务价格实施管理，在1958年、1960年和1972年医疗服务价格经历了三次下调，突出其公益性和福利性，医疗服务价格与医疗服务价值基本脱钩。

第二阶段为改革开放后至医改初期（1979年-1999年），期间我国的经济体制发生转轨，由计划经济走向社会主义市场经济，国家创新“全额管理、定项定额补助、结余留用”的公立医疗服务价格管理方式，旨在为大幅度激励公立医院医疗服务积极性，并推行“老项目老价格”“新项目新价格”医疗服务价格定价方法，在保持原医疗服务价格水平的基础上，大幅提高新药品、新技术、新设备的价格，以弥补医疗服务收入的亏损。而后，中央出台了《关于卫生改革与发展的决定》（以下简称《决定》），提出医疗服务价格基于卫生服务性质的定价方式（“基本”与“非基本”），规定基本医疗服务按照扣除财政经常性补助的成本定价，非基本医疗服务按照略高于成本定价，供自愿选择的特需服务价格放宽。在此期间，全国多地响应政策上调医疗服务价格收费标准，但医疗服务价格仍存在“滞后性”，医疗服务价格远低于医疗服务实际价值。

第三阶段为全面医改阶段（2000年-2008年），2000年2月，国务院办公厅印发《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，医改全面启动。随后，《关于改革医疗服务价格管理的意见》（2000年）《全国医疗服务价格项目规范（试行）》（2001年）等文件相继出台。期间调整了医疗服务价格管理形式，将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，对医疗服务价格分别实行政府指导价和市场调节价，全国范围内规范医疗服务项目种类后，取消政府定价,下放医疗服务价格管理权限，即国家层面定政策、省级和地市层面分类制定并调整医疗服务指导价。从结果来看，改革整体是不成功的，医疗服务价格结构性矛盾突出，以药补医问题严峻，药品滥用且药品价格失控，医疗费用呈现过快增长态势，“看病贵、看病难”问题日益突出。

第四阶段为新医改阶段（2009年-2020年），2009年3月，中共中央、国务院向社会公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，新一轮医改启动，探索建立科学合理的医药价格形成机制，改革公立医院补偿机制，以破除“以药补医”机制为关键环节，推进医药分开，逐步取消药品加成。同年，《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》印发，后续相继出台《推进医疗服务价格改革意见》等政策，进一步完善政府管理医药价格的方法，提出建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，将医疗服务价格改革纳入公立医院综合改革，进一步缩小政府定价职能，鼓励市场调节价格，确定多种形式并存的定价方式，并开展试点工作。

第五阶段为深化医疗服务价格改革阶段（2021年-至今），2021年，国家医保局等八部委联合印发《方案》，探索建立健全医疗服务价格项目管理、总量调控、分类形成、动态调整和监测考核五大机制，加快建立科学确定、动态调整的医疗服务价格形成机制。同时，强调要统筹推进相关配套改革，形成深化医疗服务价格改革综合效应。目前，遴选了河北唐山、江苏苏州、福建厦门、江西赣州、四川乐山等5个城市作为试点城市，进一步开展试点工作。

总的来看，深化医疗服务价格改革是一项复杂的系统工程，事关医药卫生行业健康可持续发展，考验医保基金、财政投入长期可承受能力，是关系人民群众切身利益的重大问题。为保证改革沿着既定目标有序推进，构建科学、规范、可行的医疗服务价格改革政策体系，确保各级各相关利益主体及其主管部门间必须建立起目标明确、权责清晰的分工协作机制，是十分必要且重要的。

3 公共政策预评估指标体系构建的重要性及必要条件

政策评估分为事前评估、事中评估以及事后评估，其中事前评估又被称为预评估，是在政策执行前进行的评估。作为政策评估的初始阶段，它在整个政策评估中具有不可替代的地位，常与政策方案规划紧密相连，以评导建、以评促改。好的预评估方案将有助于提高政策制定的合理性、科学性与可行性。

针对预评估的内涵，西方政策评估学者认为任何公共政策预评估都应包括四个方面：评估要解决的问题、解决评估问题所采用的方法和程序、评估者与政策相关者的性质，以及评估结果的发布程序（Peter.Rossi，2002）。预评估会涉及政策或方案的效益、价值、有效性、可行性、全面性、合理性、合规性等方面的评价和预测（Nicholas Henry，2002；陈振明，2003；邵晶晶，2005；戴文骥，2013；林水波；1982；张金马，1991）。

在具体评估方案设定方面，事实、价值和规范常被认为是公共政策评估的重要视角（邓恩，2002；弗兰克·费希尔，2003），此外，部分专家讨论了技术维度的重要性（杨宏山，2020），以及具体方法和权重的设定议题（宋健峰，2006）。而在具体评价指标设定方面，政策的必要性、科学性、可行性、合理性、影响性、经济性等指标都常被作为重点指标（林水波、张世贤，1982；邵晶晶，2005；郭峰、赵敏，2005；宋健峰，2006；王永，2009；綦良群，2010）。

当前，我国深化医疗服务价格改革工作正在试点铺开，试点地区医疗服务价格改革政策体系正在紧张设计中。笔者认为建立地方医疗服务价格改革第三方预评估指标体系，并使之与政策体系设计形成紧密互动，可为我国深化医疗服务价格改革有效助力。

4 地方医疗服务价格改革预评估指标体系及阐述

基于上文，本研究通过对公共政策预评估指标体系构建中必要条件的回顾和整理，基于深化医疗服务价格改革目标及其五大机制，提出适合符合我国国情的地方医疗服务价格改革预评估指标体系。

4.1 预评估指标体系建立的目标与原则

预评估指标体系的目标，是通过建立符合理论、政策和国情的第三方预评估指标体系，对政策实施可能的效果进行预测和评价，并通过预评估与政策方案规划紧密互动、互为指引、互相要求，促进地方医疗服务价格改革政策体系设计更具科学性，为地方医疗服务价格全面改革奠定良好的政策基础。

在预评估指标体系建立过程中，本研究将“基于改革背景、结合政策要求、紧扣试点方案、参考常用指标”作为指标拟定的价值原则，并充分尊重客观性、全面性、科学性等具体原则。

4.2 预评估指标体系及相关阐释

本评估指标体系设置三级指标及其操作化，其中一级指标4项、二级指标8项、三项指标24项并具体操作化31项内容。一级指标为政策的必要性、政策的规范性、政策的科学性以及政策的可行性（见表2）。

表2 地方医疗服务价格改革政策预评估指标体系

政策的必要性包括现实背景需要和综合价值充分，从社会诉求和需要出发，评估政策的经济、政治和社会价值，结合改革政策依据，将经济价值由“成本-效益”指标调整为“多方利益均衡基础上的合理增长”。

政策的规范性由决策过程规范和内容表述规范构成，评估从政策制定到政策发布过程中程序的合规性、透明性、充分性以及表述的准确性。

政策的科学性包涵目标科学和内容科学，将目标科学定义为均衡可持续，并操作化为4种量化指标。将医疗服务项目的项目制定、优先选择、调整幅度、项目协同、动态机制、参与方式等内容分类整理为一致性、系统性、协调性、合理性、动态性、公平性和多元性等7个三级指标。

政策可行性是预评估中必不可少的重要指标，包括政策实施前的外在可行性和内在可行性。外在条件可行性中体现预评估的“事实-价值”维度，通过调查社会各方对政策的支持程度评估政策的价值性，结合政策落地的试点区域政治背景分析其政治政策条件的充分性。内在条件可行性重点评估政策实施中计划、组织、控制以及激励方面，以保障政策实施过程的可行性。

总体而言，本研究中的医疗服务价格改革预评估指标体系相较于国内外过往指标体系，充分结合了理论经验与实践经验，并在政策原则指导下更具有全面性、系统性和创新性。

5 启示与思考：以预评估促进政策设计创新

全面、科学地深化地方医疗服务价格改革不但能够提升服务的创新性，还将有助于深入推动我国三医联动，解决“看病贵、看病难”问题。本文通过对我国医疗服务价格改革历史进程与现实需要的梳理，认为在我国医疗服务价格改革政策背景下，地方应高度重视对医疗服务价格改革政策的预评估，构建相应预评估指标体系，以评促建、以评促改，促进地方政策设计合理、促进政策创新、优化政策改进、提升政策质量，为深化地方医疗服务价格改革奠定政策基础。

本研究也存在一些局限。一方面，考虑到本轮地方医疗服务价格改革宏观政策目标和内容的明确性，本研究关注普适意义上地方医疗服务价格改革政策体系预评估，未讨论特定地方改革的特殊性，地方预评估指标设计时应适度结合地方实际情况。另一方面，部分指标的操作化还不够细化，有待展开深入研究，进一步更迭指标并匹配参数的阀值。