农村参保人群跨省就医直接结算行为特征及费用研究——以海南省为例

刘 阳 郭珉江

（中国医学科学院医学信息研究所 北京 100020）

1 前言

跨省异地就医（以下简称跨省就医）的直接结算问题一直是老百姓关注的民生焦点，也是政府部门多年来致力于解决的难点问题。数据显示，农民群体的人均可支配收入远低于城市群体：2019年，我国农村居民年人均可支配收入为17131元，仅为城镇居民的39.1%；与此同时，第六次卫生服务调查显示，2018年我国城乡居民因经济困难需住院而未住院比例分别为9.0%和10.2%，这意味着农村群体面对需先行垫付的跨省就医费用时将承担更大的经济压力，因此这类人群对跨省就医直接结算的政策需求更加迫切。2016年，原国家卫生计生委联合财政部发布《关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》（国卫基层发〔2016〕23号），并于2017年起建立全国跨省就医结算网络，为农村参保人群提供跨省就医住院费用直接结算服务。国家医保局成立后，更是进一步推动该项工作的落实，所有统筹地区都已开通住院和普通门诊费用跨省直接结算、跨省就医线上备案。

目前已有研究对地区层面跨省就医直接结算的实施情况进行的分析表明，跨省就医人次数在直接结算政策出台后不断上升，并呈现出肿瘤等重病患者占比较大、次均费用较高等宏观特征。也有研究在医院级或地市级层面针对跨省就医直接结算人员的备案类型、病种分布及流入流出地区进行对比分析，发现流入地区的患者来源中周边省份占大多数，且异地转诊人员和异地长期居住人员的就医费用存在差异。但是，现有研究主要都集中在城镇职工和城镇居民，鲜有针对农村居民的研究。实际上，农民群体流动性较强、收入较低，其跨省就医的行为和流向相较于城镇人群具有不同特征。本研究选择我国开展跨省就医直接结算工作较早、农民参保人群跨省结算政策全省统一的海南省作为研究对象，分析其跨省就医直接结算人群的就医特征，在此基础上研究不同转诊备案类型的群体差异，有针对性地提出优化农民群体跨省就医直接结算的政策建议。

2 资料与方法

以2017年-2019年海南省享受跨省就医直接结算的农民参保人群为研究对象，从国家新型农村合作医疗（以下简称新农合）跨省就医结算与监管信息系统中按照随机抽样的原则抽取5638条跨省就医直接结算就诊数据，剔除信息缺失或明显异常的就诊记录后共计5590条数据。采用SPSS22.0软件对患者转诊备案及就诊结算数据进行统计分析，研究患者的就医流向、病种分布、患者特征及费用情况等，分析长期异地工作、长期异地居住和大病转诊三种不同备案类型人群的费用及病种分布差异。由于费用数据非正态分布，因此采用Kruskal Wallis H检验方法，显著性水平0.05。

3 结果

3.1 基本情况

在已结算的5590 人次中，男性占比58.0%；平均年龄43.4±19.0岁，近一半患者年龄集中于46岁至69岁之间（46.9%）；平均住院天数为9.5±9.9天；从跨省就医情况来看，备案类型最多的为因大病转诊跨省就医，占63.0%，其次为长期在外工作人群（20.3%）；次均住院费用为27720.8元，次均医保基金补偿13228.1元，平均自付比例为51.1%；就医流向方面，患者流入23个省（市、区），其中结算人次数在10及以上的省份有9个，流入广东省的占94.8%；流入广西壮族自治区、上海市的平均住院日超过17天，流入上海市的次均住院费用和次均医保支付费用最高，流入广东省的次均自付比例最低，其次为北京市（见表1）。

表1 2017年-2019年海南省新农合跨省就医部分流入省份直接结算情况

3.2 病种分布及费用

采用I C D-10国际疾病分类标准对数据库中患者疾病诊断进行规范，在此基础上对同一患者同一年的多条就诊记录进行合并，合并后获得2987例就诊数据，其中有172人一年内有2种及以上诊断。结算量方面，前10位病种结算的患者人数共2775例（92.9%），其中肿瘤患者占比最高，为48.4%，其次为消化系统疾病（6.7%）、肌肉骨骼和结缔组织疾病（6.4%）、泌尿生殖系统疾病（6.4%）。费用方面，肿瘤患者人均住院费用最高，超过平均住院费用71.7%，平均就诊次数也最高；医保基金支付比例最高的病种为循环系统疾病，其次为神经系统疾病（见表2）。

表2 2017年-2019年海南省新农合跨省就医直接结算前10位病种及费用情况

3.3 不同备案类型就医费用及病种差异

三种备案类型的患者年龄分布如表3所示，可看出长期异地工作人员集中于工作年龄段（92.2%），长期异地居住集中于“一老一小”（92.9%），而大病转诊人员集中于成年人（89.8%），这种年龄结构的差异性也与三类人员的属性相适应。

表3 2017年-2019年海南省新农合跨省就医三种备案类型的年龄分布情况（单位：人）

比较三种不同备案类型的就医费用可发现，大病转诊类型的人均住院费用及医保支付费用均为最高，而个人自付比例最低，且Kruskal Wallis H检验结果显示差异均存在统计学意义（p<0.001）（见表4）。

表4 2017年-2019年海南省新农合跨省就医三种备案类型的就医费用情况

通过进一步两两比较结果可以发现，长期异地工作和长期异地居住的人均及次均住院费用、医保支付费用、个人自付比例均没有统计学差异（p>0.05），大病转诊与长期异地工作（p值分别为p<0.001、p<0.001、p<0.001、p=0.001）、长期异地居住（p值分别为p<0.001、p<0.001、p<0.001、p=0.003）存在统计学差异。

同样以结算人数前10位病种作为纳入对象，可发现三种不同备案类型人员的病种分布也存在差异（χ2=989.6，p<0.001），其中大多数病种分布呈现与就医费用相同的特征，即在大病转诊在除先天疾病、变形和染色体异常外的各个病种之间都与长期异地工作、长期异地居住间的差异有统计学意义（p<0.05），其中大病转诊患者中肿瘤患者人数显著高于另外两类人员，而其他几类病种则低于另外两类人员。泌尿生殖系统疾病、呼吸系统疾病、眼和附器疾病等3种疾病在三类人员的分布各有不同，其中因泌尿生殖系统疾病就医的人群中长期异地工作人员最多，因呼吸系统疾病、眼和附器疾病就医的人群中长期异地居住人员最多。此外，先天畸形、变形和染色体异常疾病在三类人员中的分布与上述疾病不同，长期异地居住人员最多，并且与另两类人员的差异有统计学意义，在长期异地工作和大病转诊人员间的差异无统计学意义（见表5）。

表5 三种备案类型的病种分布情况（例数，占比）

4 讨论与建议

4.1 长期异地工作或居住农民的疾病类型较集中且具有群体特征

本研究发现海南省跨省就医农民群体的疾病类型呈现较明显的集中性，并且多数疾病在长期异地工作或居住农民群体和因大病转诊农民群体中存在差异。其中，长期异地工作或居住农民群体与流动人口的概念较一致。现已有很多针对流动人口健康问题的研究，发现流动人口的健康情况受其职业危险性、年龄结构、心理压力等因素影响，在传染性及感染性疾病、生殖系统疾病、外伤类疾病、精神类疾病以及老年群体多发疾病较集中，这与本研究的发现较一致。也有研究流动人口健康影响因素时发现，其受教育程度较低、在流入地区居住具有相对于本地居民的剥夺感、社会支持不足等均会对个体健康产生不利影响。应注意推进流入地区对流动人口管理和健康促进：在个体层面应注意提升其健康素养，保障其平等受教育的权利；在社会层面应注意加强职业环境保护，提高医疗卫生服务及公共卫生服务的公平性和可及性，不断完善流动人口相关的急重症救治、慢病管理、社会救助等制度体系建设。

4.2 医疗卫生资源配置的不平衡影响了异地就医行为

从就医流向可发现，海南省农民群体有相当大的比例是因肿瘤转诊至广东省就医，这反映出我国存在区域医疗卫生资源配置不平衡的问题。在市场经济体制机制下，卫生服务资源出现了趋利性转移，经济相对发达地区吸引了大批优质卫生服务资源。海南省作为经济相对欠发达地区，其优质医疗卫生资源较少，而广东省作为经济较发达地区，医疗服务资源丰富，城市大型医院虹吸明显，能够辐射更广泛地区的人群就医。从费用负担来看，海南跨省就医直接结算农村患者的平均住院日及人均住院费用均高于该省同时期总体患者平均住院日（8.9天）和人均住院费用（不足11000元），患者疾病经济负担较重。因此，患者流出地区应注重加强医疗资源配置，强化医疗服务体系建设，提升本地医疗卫生服务水平，让更多的医疗资源和卫生人才留在本地，满足本地居民的健康需求，减少区域差异，减轻患者疾病经济负担。

4.3 以备案制度为抓手分类型推进跨省就医有效监管

目前，各统筹地区在操作层面通常将异地就医人员分为三类，即大病转诊、长期异地及临时异地，其中长期异地包括长期在异地工作和居住人员，临时异地主要为异地急诊住院人员。各地对于临时异地和长期异地通常不设置待遇差，而对于大病转诊人员则设置待遇差，即部分参保地规定大病转诊人员的报销比例低于其他两类人员。在此政策背景下，备案制度就成为政府监管跨省就医的有效途径。相关部门可通过就诊前的人员备案环节，尤其是大病转诊人员的备案，核查患者就医的真实性、合理性，明确结算待遇，一方面可以掌握患者就医流向，加强精细化管理，提高医保基金监管水平；另一方面对于充分利用本地医疗资源，减少不必要的外出就医，落实分级诊疗政策也有促进作用。

本研究的局限性在于未纳入省内患者就医数据与跨省就医数据进行对比，了解同病种患者在本省就医和跨省就医是否在费用、疗效等方面的差异。未来可考虑增加省内患者就医特征及费用研究，更全面地评价跨省就医结算政策的实施效果。