无透视无牵引髋关节镜入口的建立△

肇 刚，魏 钰，吴毅东，于康康，高 奉，张建平，郑永军，李海鹏，李春宝*

（1.中国人民解放军总医院第四医学中心骨科，北京 100853；2.中国人民解放军联勤保障部队第九八四医院骨科，北京 100094）

髋关节镜具有手术微创、恢复快、疗效佳等优势，随着近年来关节镜技术的不断发展，该技术已逐步普及，越来越多地应用于髋关节撞击征等髋关节疾病诊疗中。但与其他关节相比，髋关节位置深在、周围结构复杂、神经血管分布较多、手术学习曲线较长，其中手术入路建立是主要的难点之一[1，2]。常规髋关节镜入路建立需C形臂透视及牵引辅助下完成，存在穿刺针易伤及股骨头和髋臼软骨、关节盂唇等重要结构；反复透视增加辐射及术区感染风险；长时间牵引容易导致神经牵拉伤等问题[3，4]。Aprato 等[5]对髋关节进行了大体及镜下解剖学研究，认为建立入路时反复穿刺可能会伤及髋部周围血管、神经，严重时可能影响髋关节血供及髋周感觉等。虽然学者们做了不同的努力，以提高入路建立的准确性和安全性，但效果有限。针对这一问题，作者尝试探索了无透视无牵引下建立髋关节镜手术入路的新技术，现报告如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

详细采集病史、完善临床与辅助检查，明确诊断。主要适应证包括：髋关节撞击征、髋关节盂唇损伤、股骨头坏死（ARCOⅠ/Ⅱ/ⅢA期）、髋关节滑膜炎、髋关节滑膜软骨瘤病、髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎和髋关节骨样骨瘤。手术禁忌证：髋部手术史、髋关节活动受限或强直、髋关节感染、巨大pin⁃cer畸形、髋关节外疾病患者。

1.2 麻醉与体位

全身麻醉，患者仰卧于牵引手术台上，填充良好的会阴柱放在会阴区。患肢保持内旋15°、内收15°、前屈15°。患肢保持维持位置，暂不牵引。

1.3 手术操作

根据髋关节主要体表标志，标记出大粗隆顶点和前后缘、髂前下棘。由髂前下棘向髌骨中心做一连线，作为安全边界，在其内侧有股神经、股动静脉等重要结构[5，6]。在此连线外为安全操作区域。在大粗隆顶点前缘和上缘直线的交点处为前外侧入路（an⁃terolateral portal,AL），髂前上棘延长线与大转子上缘横线的交点即前方入路，前方入路和前外侧入路形成的等边三角形远端顶点为辅助中前入路（midanterior portal,MA）[7]，AL入路以远5～7 cm处为远端前外侧入路（distal anterolateral accessory portal,DALA）。三个入路近似呈等边三角形（图1a）。

图1 无牵引无透视髋关节镜入口建立方法 1a:髋关节镜术前的体表标志。图中所示3个入路，均位于安全区域 1b:半开放空心入路导棒，导针及长注射针头可以轻松滑入指定位置 1c:沿半开放入路导棒置入长穿刺针至前方髋臼及股骨头间关节囊，进入关节腔 1d:由MA入路置入关节镜后，可见股骨颈、股骨头部分软骨及髋臼盂唇组织 1e:关节镜引导下导针由前外侧AL入路安全三角穿刺进入关节内

常规消毒，铺无菌巾，将手术床调整至屈髋30°位。在标记的MA入路处切开皮肤约5 mm，用血管钳小心分离深筋膜至关节囊表面软组织，左右滑动，在髂前下棘和股骨颈之间可探及凹陷。使用由本院自主研发的半滑槽空心入路导棒（图1b）沿皮肤切口，抵至关节囊表面，略偏关节外侧。随后即可沿半开放入路导棒进入穿刺针（图1c），穿破关节囊，进入外周间室。穿刺时若针尖刺到坚硬的骨性组织时，一般为股骨颈骨质，刺破关节囊时会出现突破感及释压感。用导丝、空心交换棒、关节镜套管交替交换进入髋关节外周间室，置入关节镜，打开进水，小心观察，可见股骨颈、股骨头部分软骨及髋臼盂唇组织（图1d）。将镜头小心向外侧移动，到达股骨颈外侧，此时调整关节镜视角，可见由髋臼盂唇、股骨头软骨、关节囊组成的安全三角。此时，伸直髋关节，内旋15°牵引患肢，随着牵引力量的增加，可直视下看到关节间隙逐步牵开，当间隙打开到8～10 mm时，将镜头视野朝向前外侧，开始在关节镜监视下，直视建立AL入路。

将穿刺椎自AL标记点朝镜下观察到的安全三角方向穿刺，当此区域关节囊产生波动感，说明针尖已位于关节间隙处，继续穿透关节囊，如出针位置不满意，有刺破盂唇或股骨头软骨的可能，则退出穿刺针，继续调整方向重新穿刺，直至从关节间隙安全穿入关节腔。随后再用导丝、空心交换棒和穿刺锥建立AL入路（图1e），至此完成两个入路建立。随后用香蕉刀或钩状射频切开两入路间关节囊，常规行关节内检查、滑膜切除、软骨修整、盂唇缝合等操作，直至完成手术。

1.4 术后处理

术后4周内服用塞来昔布200 mg，每日1～2次，以消除疼痛及预防异位骨化。术后次日嘱患者扶双拐下地行走，患肢少许负重，随恢复逐渐增加，同时加强臀中肌、腰背肌和股四头肌肌力训练。髋关节屈曲可达90°，限制内外旋和后伸，患肢负重逐渐增加。4周后可完全脱拐负重行走，关节活动度恢复正常。术后3个月开始慢跑、爬楼梯等功能训练。

2 临床资料

2.1 一般资料

2018年10月—2020年9月于本院就诊的因各种原因行髋关节镜手术患者242例（270髋），其中男 115例，女 155例；年龄 15～66岁，平均（35.33±12.94）岁。依据术前医患沟通结果，166髋采用上述无透视无牵引技术建立入路（新技术组）；104髋采用常规技术，在牵引透视下建立入路（常规技术组）。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

全部270髋手术均成功完成，新技术组未出现早期并发症，而常规技术组出现2例会阴区血肿，3例术后患肢麻木，经对症治疗、功能锻炼后均缓解。新技术组入路建立时间为（5.87±2.49）min，而常规技术组为（7.59±4.07）min，两组间差异有统计学意义（P<0.001）。

随术后时间推移，两组患者的VAS评分显著下降（P<0.05），而 Harris评分显著增加（P<0.05），相应时间点，两组间VAS和Harris评分的差异均无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

髋关节周围解剖结构复杂，重要的神经血管多，关节位置深在，手术入路的建立较为困难[8]。本研究介绍了无牵引无透视建立入路法，本方法在入路建立时间、降低牵引时间、减少盂唇软骨损伤、减少牵引并发症方面具有优势。

常规的髋关节镜手术入路包括AL入路、MA入路等[9，10]，通常是由C形臂辅助下先建立AL入路，然后建立MA入路。文献显示此种方式应用最广泛，但仍存在一些不足[11，12]：（1）髋关节位置较深、体表标志不清晰、穿刺方向难以把握，需要反复透视观察导针的位置与方向。但髋关节是杵臼关节，即便影像显示位置良好，实际仍有可能偏前或偏后，更有甚者可能穿过盂唇或擦着股骨头软骨进入关节，造成医源性损伤；（2）从建立入路开始便需对关节进行牵引，若入路建立不顺利则增加整体牵引时间，而术中长时间牵引容易造成髋关节周围神经损伤等并发症[13]；（3）C形臂透视的应用增加医护人员遭受射线辐射的风险，且增加无菌区污染的可能[14，15]。

本研究采用的无透视无牵引技术，能够规避以上方法的劣势，安全快速地建立髋关节镜手术入路。本技术需要术者借助体表标记和术前X线片、CT等影像学资料，对髋关节周围解剖结构、关节间隙位置和重要神经血管位置透彻理解。本法优势如下：（1）建立MA入路时使用的半滑槽空心入路导棒是由本院自主研发的专用器械[16]。此导棒呈半开放结构，侧面开设有滑槽，并贯穿于棒体的两端，可以使得入路得以精准、高效地建立，有效节约手术时间；（2）MA入路建立后，可在关节镜直接监视下逐渐牵开髋关节，使牵开的关节间隙可控。不会因为患者体重轻而过度牵开或因体重较大而牵开不足，使用最小的牵引力量达到最佳的牵引效果；（3）将关节镜镜头方向转向前外侧安全三角区域，可以在镜下监视建立AL入路，避免了常规入路建立方法中最常见的软骨损伤、盂唇损伤等并发症。本研究中在AL入路建立时未出现盂唇及软骨医源性损伤；（4）无牵引技术的应用缩短了牵引时间和手术时长，在一定程度上减少了长时间牵引造成的不良事件。Sampson等[17]建议牵引时间<2 h，牵引量<22.7 kg；（5）本方法可以避免透视辐射对术者和患者的损伤，降低术区污染概率。

本研究方法要求术者对髋关节解剖学有透彻的了解，且对髋关节镜手术具有一定经验才能完成。MA入路的位置、穿刺方向、穿破关节囊的手感、AL入路的穿刺方向等都需要一定手术量的积累[18，19]。

综上所述，无透视无牵引技术可避免射线辐射、医源性盂唇和软骨损伤，并显著缩短手术时间，临床效果满意，值得进一步推广应用。