产后疲乏评估工具的研究进展

李丹，戴晓婧

（1 武汉科技大学医学院，湖北武汉，430064；2 中部战区总医院护理部，湖北武汉，430064）

产后疲乏（postpartum fatigue，PPF）是指“产妇在分娩后发生的一种压倒性的、持续的疲惫感和正常水平下身心工作能力的下降”［1］。研究表明［2］，大约56%的产妇在产后会受到PPF 的影响。其中睡眠质量不佳、高龄、不同分娩方式等因素与PPF 的发生相关［3-5］。PPF 可使产妇体力下降、阻碍泌乳发动而中断母乳喂养［6-7］，更严重者可导致产妇发生产后抑郁（postpartum depression，PPD）［8］，严重影响产妇的健康以及育婴活动。PPF 是一个普遍存在的问题，但大多数关于疲乏的研究都集中在患有疾病的患者身上。人们普遍认为，产妇PPF 只是暂时的，会随时间变化而缓解［9］。实际上，PPF 是一种复杂且动态的症状，SONG 等［10］发现，产后2d PPF 的发生率为63.5%，而产后4～6w 时这一比率上升至82.5%。有效评估PPF 有利于引起人们对PPF 的重视，而选用客观准确的评估工具是有效识别与干预PPF 的重要前提。本文对国内外常用普适性、特异性的PPF 主观测评工具以及客观生理测评指标进行综述， 旨在为临床人员更加客观地评估PPF，采取PPF 干预提供理论依据。

1 PPF 评估工具

PPF 评估工具分为普适性PPF 评估工具和特异性PPF 评估工具。普适性PPF 评估工具的测评对象不仅针对产妇，还应用于其他人群的疲乏评估，特异性PPF 评估工具主要用于评估产妇的疲乏状况及程度。

1.1 普适性PPF 评估工具

1.1.1 疲乏量表（fatigue scale-14，FS-14） 1993年，基于疲乏的内涵，为了更准确地测定慢性疲劳综合征患者的疲劳严重程度，CHALDER 等［11］根据专家访谈结果，编制出FS-14，该量表共有14 个条目，分别从躯体（physical）和精神（mental）两个维度对疲乏进行评价（条目1～8 反映的是躯体疲乏，条目9～14是精神疲乏）。每个条目都是一个与疲乏相关的问题，受试者根据自己的实际感受，回答“是”或“否”。条目10、13、14 为反向计分，即“是”为0 分，“否”为1 分，其余11 个条目均为正向计分，即“是”为1 分，“否”为0 分。总分为14 分，≥7 分提示存在疲乏，得分越高疲乏越严重，该量表Cronbach α 系数为0.88～0.90，内容效度为0.845，灵敏度为75.5%，特异度为74.5%。王天芳等［12］于2000年首次将FS-14 汉化并应用于慢性疲劳综合征患者的疲劳与生活事件的相关性研究中。近年来，中文版FS-14 被广泛应用于研究PPF 与睡眠质量［3］、泌乳发动［7］和婴儿睡眠模式［13］等关系的研究，评估无痛分娩导乐仪对PPF的干预效果［14］。该量表条目简短，容易被评估对象接受，但FS-14 仅能评估即时的疲乏状况，不能应用于疲乏的长期管理中。

1.1.2 疲乏评定量表（fatigue assessment instrument，FAI） 1993年美国精神行为科学研究室的SCHWARTZ等［15］为了更好地测定疲乏，在9 项疲乏严重程度量表［16］的基础上，通过总结临床经验与患者访谈结果，将其扩展为共29 个条目的FAI，主要研究对象以临床及精神病患者为主。该量表包含4 个因子即4 个分量表，分别从4 个不同的方面评估受试者过去2w的疲乏特征与程度。疲乏严重程度分量表（global fatigue severity subscale）用于测定疲乏的严重性；疲乏的环境特异性分量表（situation-specific fatigue subscale）用于反映个体疲乏对特殊情形（寒、热、精神紧张等）的敏感性，评价该疲乏是否有情境的特异性；疲乏结果分量表（fatigue consequences subscale）用于评价疲乏可能导致的心理后果，如缺乏耐心、注意力不能集中等；疲乏对休息和睡眠的反应分量表（responsiveness to rest／sleep subscale）用于评估个体疲乏是否对休息和睡眠有反应。FAI 按Likert 7 级评分法进行评分，从“完全不同意”到“完全同意”，即1～7 分。根据疲乏严重程度分量表的分值，将疲乏程度分为4 个等级：＜4 分为无疲乏；4 分～为一般性疲乏；5 分～为中度疲乏；≥6 分为重度疲乏，FAI的Cronbach α 系数为0.70～0.92，与兰德活力指数（Rand vitality index，RVI）的相关性为0.72，信度和聚合效度好。王天芳等［12］于2000年首次将其与FS-14 同时应用于国内慢性疲劳综合征患者的评估中。FAI 在国内产后人群中应用较广，赵梨媛［2］应用FAI调查产妇PPF 的现状及其相关因素；张春容等［17］应用FAI 探讨延续性护理干预对PPF 的影响；金蕾春等［18］应用FAI 进行PPF 与产后产妇育儿胜任感的相关性研究。该量表能较为准确地测评疲乏可能导致的心理后果，有助于研究人员更好地了解研究对象的心理状况。但该量表条目较多，需要受试者具有较高的依从性，选用FAI 时应根据研究对象的具体情况加以考量。

1.1.3 多维疲乏评价量表（multidimensionalassessment of fatigue，MAF） 为了多维度评估患者的疲乏状况，1993年BELZA 等［19］针对类风湿性关节炎患者开发出包括16 项条目的MAF。该量表为自评式量表，从严重程度（severity）、苦恼（distress）、干扰程度（interference）、频率及变化（timing）四个维度对疲乏进行评估，目前，已有包括中文版在内的40 种语言版本。维度一、二针对受试者的主观疲乏感受进行评估；维度三用于评估疲乏对11 项日常生活活动（做家务、做饭、洗澡、穿衣、工作、探访、性生活、休闲、购物、散步和锻炼）的干扰程度；维度四用于评估过去1w 的疲乏频率及变化。条目1～14 使用数字评定尺（1～10 分）进行评分，条目15～16 应用多选答案（1～4 分）进行评分。MAF 常用全球疲乏指 数（globe fatigue index，GFI）［19］换算得分，将维度一、二（条目1～3）和维度三（条目4～15）的平均值相加来计算总分，第15 题的分数需乘以2.5，换算成10 分制。维度四（条目16）不包括在GFI 的计算中。GFI评分范围1～50 分，分数越高表示疲乏程度越高或对日常生活活动的干扰越大。2008年FAIRBROTHER等［20］将MAF 首次应用于孕产妇的疲乏评估中，测得其Cronbach α系数为0.938～0.954，与贝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI）和匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）具有相关性，信度与聚合效度良好，证明该量表能很好地衡量孕产 妇疲 乏状 况。DENNIS 等［21］应 用MAF 研 究产妇的疲乏轨迹与影响因素；BADR 等［22］应用MAF探讨PPF 对产妇产后生活质量的影响。2021年闵悦［23］对中文版MAF 进行信度和效度检验，并探讨产妇PPF 与PPD 的相关性，测得其Cronbach α 系数为0.870，折半信度为0.732，条目内容效度指数（I-CVI）＞0.80，量表内容效度指数（S-CVI）为0.938，具有良好的信度和内容效度。MAF 能准确评估PPF对产妇日常生活的影响，但量表计分方法较为繁琐，需要进一步修订。

1.1.4 多维疲乏量表（multidimensional fatigue inventory，MFI） 1995年阿姆斯特丹大学医学中心的研究者SMETS 等［24］在分析了疲乏的内涵与众多疲乏量表的优缺点后，依据患者、医学生、军人等不同人群的问卷调查结果，开发出由20 个有关疲乏的句子组成的MFI，有研究将其简称为MFI-20。MFI 共五个维度：总体疲乏（general fatigue）、躯体疲乏（physi cal fatigue）、精神疲乏（mental fatigue）、动力下降（reduced activity）和活动减少（reduced motivation）。按Likert 5 级评分法进行评分，从“完全不符合”到“完全符合”，即1～5 分，总分为20～100 分，≥12 分即可诊断为疲乏，得分越高说明疲乏程度越严重，该量表Cronbach’s α 系数为0.84，与视觉模拟疲乏量表（visual analogue scale-fatigue，VAS-F）具有相关性，具有良好的信度和聚合效度。2015年ASHRAFINIA等［25］应用MFI 评价80 例产妇的PPF 干预效果。GUVEN 等［26］采 用MFI评估产妇PPF严重程度，结果显示该量表能够准确地评估PPF。2008年苗雨等［27］通过翻译、回译、文化调试及探索性因素分析将MFI 修订为包含体力疲乏、脑力疲乏、动力下降和活动减少四个维度的中文版量表，其Cronbach α系数为0.88，与生活事件量表有相关性，具有良好的信度与聚合效度。该量表语言简洁易懂、条目清晰，且具有多维度等优点。但尚无研究将中文版MFI 应用于产后人群，未来还需在产后人群中重复验证。

1.1.5 疲劳自评量表 该量表由王天芳等［28］参照心理测量学的相关方法，通过文献回顾，患者访谈结果于2007年研制，测量对象包括以疲乏为常见症状的患者群及有疲乏表现的健康或亚健康人群。共23 个条目，两个维度共6 个因子。维度一包括躯体疲乏、精神疲乏、疲乏后果3 个因子，主要评估疲乏类型与程度；维度二包括疲乏对睡眠／休息的反应、疲乏的情境性、疲乏的时间模式3 个因子，主要评估疲乏特征，每个维度可被单独应用。该量表按Likert 5 级评分法进行评分，即0～4 分，从“无或偶有”到“几乎所有时间有”。在具体评分时，需将每个因子的原始分换算成标准分，标准分=条目算术和÷4 倍的条目数×100。总分范围0～100 分，分数越高，疲乏越严重，可将疲乏程度分4 级：＜3 分为正常，3～40 分为轻度疲乏，41～80 分为中度疲乏，81～100 分为重度疲乏。研究发现［29］，该量表用于评定不同人群的疲乏类型、程度及特征时，具有良好的信度及结构效度，其Cronbach α 系数为0.953，巴特利球形检验P＜0.01，效标关联度好。近年来，疲劳自评量表广泛应用于国内不同人群的疲乏评估，其中也包括产后人群。郭璐瑶等［4］选用该量表的第一维度测定高龄产妇的疲乏类型与程度。该量表内容丰富，全面评估了疲乏的类型、程度与特征，研究者可根据需要采用不同的维度单独使用，但当具体进行评价时，其计分方法不够直观，加重了研究者的科研负担，还需要进一步研究与完善。

1.2 特异性PPF 评估工具

1.2.1 产后疲乏量表（postpartumfatiguescale，PFS） 为评估工人的疲乏状况，日本工业健康协会工业疲劳研究委员会研究者［30］于1971年根据工人的疲乏因素开发出30 个条目的疲乏症状检查表（fatigue symptoms checklist，FSC）。1997年MILLIGAN 等［31］将其精简为10 个条目、两个维度的特异性PPF 评估工具—PFS，又名为PFS-M（postpartum fatigue scale-Milligan）或MFSC（modified fatigue scale checklist），从躯体和精神两个方面评估产妇过去1w 的疲乏状况。PFS 按Likert 4 级评分法进行评分，从“从来没有”到“总是如此”，即1～4 分，总分范围10～40 分，10～14 分为轻度疲乏，15～20 分为中度疲乏，21～40 分为重度疲乏。PFS 已被翻译成多国语言版本在全球产后人群中广泛使用。2020年钱璇等［32］通过翻译、回译、跨文化调试、专家评定将PFS 汉化为同样维度、条目的中文版问卷，其Cronbach α 系数为0.818，I-CVI为0.800～1.000，S-CVI 为0.960，具有良好的信度与内容效度。近年来，我国研究者分别选用PFS 作为评估工具，研究产妇PPF 的相关因素、护理干预效果等［33-35］。中文版PFS 条目通俗易懂，易于填写，是除普适性PPF 评价量表外，在我国应用最广泛的特异性PPF 评估工具，但未包括认知和情绪等维度，考虑到PPF 是一个复杂的症状，未来还需进一步完善。

1.2.2 产后累积性疲乏量表 （the postnatal accumulated fatigue scale，PAFS） 为了解日本工人的累积疲乏状况，日本厚生劳动省［36］于2004年发布了20个条目的自我诊断检查表（the self-diagnosis checklist），2016年TSUCHIYA 等［37］将其精简为13 个 条目的PAFS，用于评估产妇躯体、情绪（emotional）、认知（cognitive）三个维度的疲乏。该量表按Likert 3 级评分法评分，0 分=很少，1 分=有时，3 分=经常，总分在0～39 分之间，得分越高表示疲乏程度越高，该量表Cronbach α 系数为0.86，与爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh postpartum depression scale，EPDS） 具有相关性，信度与聚合效度好。IWATA 等［38］对日本13家医院的2 697 名产妇应用PAFS 进行PPF 评估，了解到产妇产后6 个月的疲乏状况与相关因素。PAFS 的内容丰富，维度覆盖面广，评价方法简单，该量表尚未在国内产后人群中应用，研究者可汉化该量表，为我国产妇PPF 评价提供更多依据。

2 生理指标

PPF 是一种主观感受，目前常用的评估工具多为自评式量表。基于心理神经免疫学（psychoneuroimmunology，PNI）理论［39］，产妇在经历PPF 时，身体的应激反应被激活，这种生理应激反应常通过分泌激素、神经递质或细胞因子来维持免疫功能稳定。选用客观生理指标联合主观疲乏量表能够帮助医护人员更全面、准确地了解产妇的疲乏状况，这将有益于PPF 的深入研究。

2.1 催乳素（prolactin，PRL）

催乳素（prolactin，PRL）是一种由垂体前叶分泌的蛋白质激素。在母乳喂养的产妇中，PRL 不仅参与免疫调节，还能促进泌乳。GROER 等［39］研究结果显示，疲乏程度越高的产妇其乳汁中的PRL 水平越低，PPF 作为产后常见的应激源，能够通过激活下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamie-pituitary-adrenal，HPA）轴，导致PRL 分泌减少，使泌乳减少。另外1项实验性研究结果显示［40］，通过建立母鼠PPF 模型，测定母鼠PRL 水平，探讨PPF 对泌乳的抑制机制，发现PPF 可导致乳腺功能退化，下调PRL 及PRL依赖性信号通路的表达而抑制泌乳。因此，未来对PPF的评估可多关注产妇PRL 水平的变化，以便更客观地评估PPF 状况。

2.2 白细胞介素-1β（interleukin-1beta，IL-1β）

白细胞介素-1β（interleukin-1beta，IL-1β）是目前已知的具有标志性的炎症细胞因子， 是由脂肪细胞、巨噬细胞、内皮细胞和D 细胞产生和分泌，具有广泛生物学效应的强力细胞因子［41］。它不但介导白细胞间的相互作用，还能激活HPA 轴，改变神经递质，引发了一系列疾病反应，如使产妇感到疲乏［39］。CORWIN 等［42］将炎症反应的机制与PPF 联系起来，探讨尿IL-1β 与PPF 的相关性，研究发现产后4w尿IL-1β 与PPF 显著相关，尿IL-1β 水平呈升高状态的产妇，其PPF 程度随之增高。IL-1β 为临床医护人员提供了一个从客观角度评价PPF 状况的指标，产妇主观疲乏感受结合生理指标可为临床PPF 的评估提供更丰富的信息。

3 小结

随着全面二孩政策的实施以及三孩政策落地，在“健康中国”背景下，母婴安全问题及心理健康日渐受重视。PPF 是产后最常见的症状之一，本研究将常用的PPF 普适性量表与特异性量表进行综述，并对客观生理指标在PPF 中的应用进行了阐述。未来临床护理人员可根据产妇人口学特征、研究目的、研究方法等选用合适的评估工具，使其能够全面评估产妇的PPF 状况和严重程度等，并考虑将客观生理指标结合在研究中。由于有关生理指标的研究尚在起步阶段，其适用性、可推广性有待进一步验证，还需要进行更多研究。此外，针对医护人员、产妇以及家属可开展PPF 相关知识的培训，加强对PPF 的认知，使PPF 能被准确评估、识别与干预，从而帮助产妇轻松度过产后阶段。