性发育与性早熟的中医认识及辨治思路

段娟 刘莱莱

性早熟是指女童在8岁前，男童在9岁前出现第二性征。随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，包括现代环境因素对儿童运动、饮食结构等有着深刻的影响，其发病率及受重视程度近年来持续上升；目前，性早熟已经成为儿科临床上最常见的内分泌疾病之一。性早熟对儿童造成的不良影响，一方面在于发育启动早，提前消耗骨髓软骨板的增殖能力，导致骨骺过早融合，终身高受损；另一方面是性发育时间明显提前，严重危害儿童的生理和心理健康，甚至引发心理障碍性疾病，并可能在成人期延续带来肥胖、糖尿病、高血压、肿瘤等多种代谢隐患[1-4]。

现代临床对性早熟的诊断包括乳腺及子宫卵巢彩超，性激素测定，骨龄，促性腺激素释放激素激发试验等，中医则多以触、视及病因病机等来诊断疾病；越来越多的临床资料显示，中医在防治性早熟方面可达到减缓性发育进程、控制体重、促进身高增长等多维度获益[5-6]，进而实现中医对性早熟的全程全方位掌控。因此，笔者从性发育的中医文献归纳认识，性早熟的病因病机及症状分类、辨证用药等进行了分析探讨，并附验案一则，以期为性早熟的中医药研究开阔新思路。

1 中医学将脾、肾及膏脂、精气、天癸关联，有着严谨和系统的性发育认识体系

古代文献虽无性早熟的病名，但对性发育的理解非常深刻和系统；从脾、肾二脏的功能作用到膏脂、精气、天癸等物质基础的生成转化，有着严谨、完善的性发育认识体系。然而，相关的文献资料及理论研究较为零散、片面，没有形成统一的知识框架。笔者结合临床感悟与思考，在已成熟理论基础上融会贯通进行了提炼和归纳：性发育源于肾，枢于脾，兴衰于精气，交错于膏脂；与同道共飨之。

1.1 肾藏精，主生长发育与生殖；在性发育过程中居主导地位

《灵枢·本神》云“生之来，谓之精”，说明“精”是人体生命的初始，是指肾中所藏“先天之精”“生殖之精”。其所贮藏的精气不同于它脏，是人体生长发育以及各个脏腑功能运行的原动力[7]；如《灵枢·经脉》所述：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长，谷入于胃，脉道以通，血气乃行”。《素问·六节藏象论篇》明确指出了肾对“精”具有封藏的作用，“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾为先天之本，“受水谷之精而藏之”，又精能化气，肾精所化之气，称为“肾气”。

肾的精气盛衰，与人体的生长、发育和生殖密切相关；肾精充足，肾气充盈，则天癸蓄极而至。如《素问·上古天真论篇》所言：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。” “丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”即明确指出在人类生长发育生殖过程中，肾起主导作用。同时，肾主元阴元阳，上通于脑、下连于冲任二脉而系胞宫，冲为血海，任主胞胎。国医大师柴嵩岩因此提出[8]“肾生最先”但“肾足最迟”；小儿因其稚阴未长，故肾阴不足以制阳，在病理上易出现阴阳失衡；而肾气封藏未足，相火即病理启动，必然会削弱正常生长发育的力量。

另外，肾藏精是肾对肾精代谢的主持与调节，包括了精的产生、储存、转化以及释放全过程。《程杏轩医案》指出：“经云：‘肾者主水，受五脏六腑之精而藏之’，是精藏于肾，非精生于肾也。譬诸钱粮，虽储库中，然非库中自出，须补脾胃化源” 。说明肾精代谢后，在肾的封藏作用下，于下焦肾系贮存闭藏，使其不断充实，不无故流失与过度消耗，为肾精在体内的生理作用创造良好的条件，进而促进机体的生长、身体发育和生殖能力[9]。

1.2 脾统四脏，生精气、布膏脂；是性发育发生的关键所在

《素问·玉机真脏论篇》曰：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”李东垣有“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”之说，说明脾胃为水谷之海，气血生化之源，人体脏腑的功能活动皆依赖于脾胃；脾在四脏之中具有统领性的地位。清·沈金鳌由此提出“脾统四脏”[10]，“脾有病，必波及之；四脏有病，亦必待养于脾，故脾气充，四脏皆赖煦育；脾气绝，四脏不能自生。”由此推之，人体生殖之肾精的充盛，全赖于脾胃运化水谷精微的不断补充；即《黄帝内经素问集注·评热病论篇第三十三》所云“肾之精气，由水谷之所生。”

脾不仅可生精气，且化生膏脂。《中西汇通医经精义》云“脾生脂膏”“脂，脾所司”，说明膏脂与脾关系最为密切，膏脂来源于中焦，由脾运化水谷而生成；脾主运化，依赖脾的转输功能布散周身，以濡润滋养五脏六腑、四肢百骸。《黄帝内经灵枢集注》曰：“中焦之气，蒸津液，化其精微……溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满”，古人早已认识到膏脂来源于水谷化生，布散于皮下及脏腑周围。膏脂者，脂肪也；“凝者为脂，释者为膏”，进一步提出膏、脂之间可以相互转化[11]。

关于膏脂的生理特征，仝小林院士认为[12]膏脂是机体津液的一部分，由水谷所化生，流行敷布于机体的皮下、内脏、腹腔、大脑、生殖器中；膏脂的生成和消耗保持着动态平衡。正如《灵枢·五癃津液别》所述：“五谷之津液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓而下流于阴股”。就其生理功能而言，膏脂参与维持人体正常生理机能，是调控人体能量代谢的脂肪组织，是机体生长发育生殖不可或缺的物质。就形态特征而言，“膏”类似于现代医学发现的“白色脂肪组织”，“脂”类似于“棕色脂肪组织”，膏脂交错互化协同完成性发育全程[11]。如《济阴纲目》所云：“身体肥胖，子宫膜长满。”

据此，脾为仓廪之官，运化水谷，化生膏脂，长养四脏，以灌四傍，为万物化生之源；化水谷为精微，入肾化精；布膏脂于全身，保养精血；脾作为升降之枢纽，统主生长生殖[11]。

1.3 脾肾互赞，精气充盈则天癸至；先后天因素共同决定性发育的发生发展

作为先后天之本，脾肾相互资生，肾气生脾气，脾阳养肾阳，二者互促互进[13]。《素问·五脏生成篇》有云：“肾之合骨也。其荣发也，其主脾也。”万全在《养生四要·却疾》进一步指出：“肾脾二者当相交养也”，强调了肾阳赖脾气运化水谷精微以充养温煦，而脾精赖肾气温布水湿津液以润脏化物。李中梓于《医宗必读》明确提出脾肾互赞理论：“脾、肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安则土为金母，金实水源，且土不凌水，水安其位，故脾安则肾愈安也。肾兼水火，肾安则水不挟肝上犯而凌土湿，火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安也……二脏为生人之根本……二脏有相赞之功能。” 后《傅青主女科》将该理论进一步应用于女科，指出 “脾为后天，肾为先天；脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”反映了肾精中的先天之精为后天之精准备了物质基础，后天之精又不断地供养先天之精；两者相互依存，相互促进。据此，笔者提出[11]在人体生长发育生殖功能上，脾肾之间存在双向影响的关系；生理上脾肾相辅相成、互赞和合，二者共同决定性发育的发生发展。脾肾互赞在性发育上的理论发挥得到叶进主任的进一步临床阐释[14]。

缘脾属土，其气象地，长养万物，为后天之本。《血证论》云：“食气入胃，脾经化水，下输于肾，肾之阳气乃从水中升腾而上。”脾胃居中焦，为水火升降的必经之地；又脾升胃降，交通上下，通达内外，“脾主中州，交和水火”。而元阴元阳同藏于肾，元阴属水，元阳属火，故肾为“水火之脏”。枢机条达，则水火既济，精气平和；充盈至一定程度，则“天癸”陡然上升，达到一定量的积累，发挥其生理效应。

天癸，其源于先天，藏之于肾，又受后天水谷精微的滋养而逐渐充盛，促进人体的生长发育，继而作用于生殖系统[15]。《医宗金鉴》提到：“先天天癸始父母，后天精血水谷生，女子二七天癸至，任通冲盛月事行。” 说明天癸在肾气充盈的前提下，到特定的年龄阶段才能发挥其生殖作用，是肾中所藏精的一种，受肾气盛衰的直接影响[16]。《傅青主女科》言：“经原非血也，乃天一之水，出自肾中，是至阴之精而有至阳之气……而实非血，所以谓之天癸”[17]。

综上，脾长养四脏，运化水谷精微以生精气，藏于肾不断充盈积蓄，以待其时天癸行至；化生膏脂，布于全身，保养精血，转输互化，以资生殖。肾藏精，下连冲任二脉而系胞宫，女子之胞名曰子宫，具有主持月经，孕育胎儿的功能；男子之胞名为精室，具有贮藏精液，生育繁衍的功能。故见脾、肾互赞和合，生成、贮存、转输、运化天癸、精气、膏脂等物质元素，共同作用于生殖过程的各环节；脾肾是性发育发生的核心脏腑，精气是性发育启动的根本基础，膏脂是性发育启动的关键调控。

2 性早熟的疾病发展演变与肾、肝、脾胃密切相关，其病机总虚实夹杂者多

《沈氏女科辑要笺正·经水》言：“二七经行，七七经止，言其常也，然禀赋不足，行止皆无一定之候。”现代临床实践中发现，性早熟可发病于先天，或因盲目进食牛初乳、蜂王浆等滋补品及大量摄入牛奶、乳酪、油炸食品等导致营养过剩，甚或过早接触“儿童不宜”的影视作品，长期使用化妆品，长期接触塑料制品、一次性餐盒及严重农药残留食物，经常使用电子产品的强光照及夜灯刺激等[18]；上述社会和环境因素，生活方式的影响，或情志因素等，使阴阳平衡失调，阴虚火旺、相火妄动，或肝气郁结、郁而化火，或脾虚不运、痰湿壅滞，继而冲任失司，“天癸”早至[3-4,19]。

2.1 小儿肾常虚；阴虚火旺是性早熟的主证型

肾藏精，蕴含元阴元阳，是先天之本；主骨生髓，上通于大脑，下与冲任二脉相连而系胞宫，主生长发育与生殖。小儿肾常虚，若在各种致病因素的作用下肾的阴阳失衡，出现肾阴不足，阴血无以制火而妄动，相火偏亢则引动“天癸”早至，第二性征提前出现，症见女孩乳房发育、阴毛生长及月经早潮；男孩生殖器增大，阴茎勃起，遗精等。

2.2 小儿肝常有余；肝郁化火是性早熟的兼证型

肝藏血，为筋之宗；主疏泄，为调畅气机之主司。临床往往因疾病或精神因素导致肝失疏泄，肝火上炎，亦可引动“天癸”早至；又因肝经循阴器、抵少腹、布两胁、绕乳头而行，郁而化火，则耗伤肝肾阴血，引动相火，损伤冲任，导致性早熟。“乳房属胃，乳络属肝”，肝气郁滞，则乳房经络疏利不畅，阻塞乳络，乳络瘀阻，为痛为聚，则乳房硬结、胀痛。

2.3 小儿脾常不足；痰湿壅滞是性早熟的新证型

小儿脾胃薄弱，“脾常不足”，饮食稍增，尤其是现代不良生活方式的长期影响，则易损伤脾胃，脾胃失司，日久水谷精微不能化生气血，内聚化为痰浊；脾土运化失职，气郁痰滞，结为乳中结核。脾为气机升降之枢纽，又为生痰助湿之源，如若脾胃受损，气机失调则其病理产物痰湿往往互为因果、恶性循环。痰湿泛溢肌肤，发为肥胖，壅塞冲任，气血运行受阻，痰浊下注，则女子白带增多，男子遗精。

2.4 水亏、木火、土壅，是性早熟的主要病机演变

天癸，源自先天，闭藏于肾，又受后天水谷精微的滋养；肾精依赖脾胃精气的补充，阳明胃气为冲任之本[20]。小儿生理病理特点为“稚阴稚阳”“阳常有余，阴常不足”，故稚阴稚阳之体加之先天禀赋不足、后天失养，相对的阴阳消长平衡更容易被打破。水亏阴虚火旺，土虚痰湿内壅，木郁气滞，凝痰成瘤，又阴伤动火，进一步出现不循常规行经、遗精，月经来潮的时间及遗精提前；故本病多属虚实夹杂。

性早熟的病机演变具体而言，早期多缘于肾阴不足，属虚；中期或因情志不遂，疏泄无常，累及肝阴，相火妄动；或饮食所伤，痰湿、痰浊作为病理产物，运化失常，气郁痰滞，恶性循环，终至冲任失司，过早引动“天癸”。因此，性早熟病机总虚实夹杂者多，临床多见阴虚火旺为主兼肝郁化火；若因饮食失调日久损伤脾胃，脾运失司，内聚为痰，则常见痰湿壅滞。据此，性早熟的病位主要在肾、肝、脾三脏，临床表现为女子月事以时下，男子精气溢泻，故其病靶在天癸及胞宫、精室。

3 突出性早熟的症状分类辨证，增强临床防治的针对性和方向性

从临床实际出发，性早熟的典型体征包括乳房早发育、阴道分泌物增多、遗精以及面部粉刺等；而以症状体征为线索，注重寻找不同时期的核心病机，既符合西医病理又符合中医病机，在此基础上的分证治疗也就更加具有针对性和方向性[21]。因此，临床上强调有效地将现代医学与传统的辨证模式结合起来，从表征入手，拓展症状分类辨证的诊疗思路。

3.1 乳核

乳核通常是指年幼女童乳头下方乳腺区域内有一个质硬的肿物；乳核是乳腺发育的基础，乳腺发育通常是女童青春期性发育的第一步。中医认为，肝肾同源，肝主疏泄，肾主封藏；又“乳房属胃，乳络属肝”，故乳核多与肾、肝、脾胃相关。女童性早熟初起通常表现为一侧或双侧乳晕部出现扁圆形肿块，质地中等或稍硬，边缘清楚，或单侧乳房明显增大，或双侧乳房呈对称性或不对称性增大，多伴有乳房胀痛和轻度压痛。若乳核隆起不著，性质较硬，周围皮肤肉质紧实，乳晕轻微着色，乳房触痛明显，伴潮热盗汗、舌红少苔者，多属肾阴不足，相火妄动；伴面红目赤、烦躁易怒者，多为肝气不疏，郁久化火。若乳房隆起明显，硬度不甚，但周围皮肤肉质松弛，乳晕着色不甚，触痛不著者，多属脾运失司，痰湿内聚；壅滞日久，湿热夹痰夹瘀则见形体肥胖，舌苔厚腻。

3.2 带下

正常女童自青春期开始，肾气充盛，脾气健运，肝气疏泄，任脉通调，带脉健固，阴道内即有少量白色或无色透明无臭的粘性液体，以润泽阴户，防御外邪，此为生理性带下。如《沈氏女科辑要》引王孟英说：“带下，女子生而即有，津津常润，本非病也。”若带下量明显增多，或色、质、气味异常，即为带下病。带下病多系湿邪为患，如《傅青主女科》所言：“夫带下俱是湿症。”内湿的产生则与脏腑气血功能失调有密切关系。若带下量多色白或淡黄，质稠不甚，多属脾虚痰湿；量不甚多，色黄或赤白相兼，质稠或有臭气，为肾阴不足，阴虚挟湿；带下量多色黄，质粘稠，臭气明显，或如泡沫状，或色白如豆渣状，为肝郁化火，湿热下注。

3.3 遗精

《素问·上古天真论篇》谓：男子“二八肾气盛，天癸至，精气溢泻。”《寿世保元》云：“年少壮盛……不自知觉。此泄如瓶之满而溢也。是以无病。”所谓精满自溢，溢者自遗而新者自生，是男童青春期发育的重要标志。病理状态下，遗精则多责之于肾、脾、肝。《诸病源候论》曰“肾气虚弱，故精溢也。”《临证指南医案》载“脾胃气化不清，分注膀胱，阴火一动，精随而出，不梦亦可自遗。”《张氏医通》言：“肝热则火淫于外，魂不内守，故多淫梦失精”。若梦中遗精，伴少寐多梦、口干烦热者，多为君相火旺，扰动精室，肾闭藏之职失司，精液外泄；思虑劳累遗精，伴面色萎黄，四肢困倦者，为脾胃运化失司，升清无权，中气亏虚，精微流注下焦，脾不摄精，精关不固，开阖失司；遗精频作，或尿时有少量精液外流，伴口舌生疮者，多属肝郁化火，火邪循经下扰精室，疏泄失度，扰动精室，精关失固。

3.4 粉刺

青春期素体生机旺盛，营血日渐偏热，血热外壅，气血郁滞，蕴阻肌肤，而发粉刺；而面部油腻是青春期粉刺最常见的皮损表现。若见丘疹、结节色红，或有痒痛，好发于下颏、前额皮肤者，多考虑肾阴亏虚，君相火旺；若为米粒样丘疹，结节质硬，皮脂溢出，面颊部多发，伴口苦性急者，多属肝火偏旺，炼津为痰；若皮损结成囊肿，好发于鼻面部，或伴有纳呆，便溏者，多为脾虚湿邪蕴积，痰湿凝结停聚；若皮损红肿疼痛，或有脓疱，可以挤出黄白色碎米粒样脂栓，伴口臭，便秘，尿黄者，多属日久湿热蕴结，热盛肉腐而成脓。热毒痰瘀交结，迁延不愈者，粉刺质地坚硬难消，皮损色暗发紫，触压有疼痛感，或颜面凹凸如橘子皮，或质软有弹性，病情为重。

综上，症状分类辨证便于审视当下性早熟表现的特异性，对截断病势更有把握；同时有助于评估预后，以先安未受邪之地。症状分类辨证在临床专病辨治中具有一定的指导意义。

4 性早熟的治疗以辨证与辨病相结合，联合靶药、配合外治

现代临床治疗性早熟，阴虚火旺证多以知柏地黄丸、大补阴丸、当归六黄汤、滋肾通关丸等加减，滋阴补肾、清泻相火；肝郁化火证用丹栀逍遥散、一贯煎、柴胡疏肝散、龙胆泻肝汤等加减，疏肝解郁、清心泻火；痰湿壅滞证选二陈汤、苓桂术甘汤、五积散等加减，健脾燥湿、化痰散结[4-6,18]。在此基础上越来越主张辨证与辨病相结合，以病为纲、以证为目，优势互补，发挥各自特色，全面、多层次、精准指导临床防治；这正是张仲景“病下系证，证下列方，方随证出，随证治之”治疗思想的体现。因此，针对性早熟女童乳核、卵泡增大，男童睾丸增大等，笔者临床予以配合夏枯草-莪术，楮实子-威灵仙等对药，乌梅-僵蚕-牛蒡子，皂角刺—穿山甲—白芷等角药直中病靶，往往收效颇佳。其中，夏枯草清泻肝火、散结消肿，莪术破气行血、消积止痛；楮实子滋肾清肝，合用威灵仙组成化铁丸，加强软坚散结之力；乌梅酸涩收敛、消淤散滞，僵蚕化痰散结，配合牛蒡子散结消肿；皂角刺消肿排脓，穿山甲活血散结、通经消肿，白芷一味祛风活血化瘀，增强皂角刺、穿山甲二药功效。病证结合，诸药合用，肝脾肾兼施；对药、角药联合直中病靶，标本皆治，使脏腑之阴阳平衡，冲任有节，天癸缓至。

同时，内外同治配合佐以耳豆、揿针刺激耳廓上脏腑相应的反应点辅助治疗[22-23]。《灵枢经·口问》曰“耳者宗脉之所聚也”，耳窍汇聚经脉，联络脏腑，与脏腑经络生理上相互联系，病理上互相影响。临床根据性早熟的病位之不同，分别辨证予以耳穴肝、脾、肾发挥调整脏腑的作用；根据病靶之不同，对应结合乳腺、子宫、卵巢、睾丸等耳穴提高疗效，相得益彰。另外，临床根据疾病控制程度可以酌情选择中成药巩固疗效；针对阴虚火旺者有大补阴丸、知柏地黄丸等，肝郁化火者用丹栀逍遥丸、龙胆泻肝丸、泻青丸等，痰湿壅滞者用二陈丸；症见女童乳核增大、或有成熟卵泡者可以配合桂枝茯苓丸、乳癖消片、夏枯草片等。

5 验案举隅

患者，女，7岁6个月大，主诉：发现乳房发育5个月。家长诉每逢假期暴饮暴食，平时牛奶当水喝，每天1000～2000 mL，饮料、果汁经常饮用，喜好油炸快餐等，运动量不大，近3个月体重迅速增长7～9 kg。症见：纳多，饮食不规律，烦躁易怒，眠晚，不安，大便干燥，2～3日一次，少许阴道分泌物，色淡黄。舌红苔白厚腻脉弦数，腹大。前额及鼻头可见红色丘疹，皮脂溢出；双乳Tanner Ⅲ期，触痛，无阴毛腋毛。辅助检查结果：骨龄：9 岁。性激素：雌二醇 32 pg/mL，黄体生成素 0.71 mIU/mL。子宫卵巢B超：子宫大小3.1 cm×2.2 cm×2.3 cm，左卵巢2.9 cm×1.4 cm，右卵巢3.0 cm×1.8 cm，大于0.4 cm的卵泡3～4个，最大卵泡0.6 cm×0.6 cm。乳腺B超示：左侧厚0.8 cm，右侧厚0.9 cm，双侧乳腺发育。甲功、垂体核磁结果未见异常。

诊断：特发性性早熟；辨证：肝郁化火，湿热下注；治法：疏肝泻火，化痰利湿；基础方：柴胡6 g、当归6 g、茯苓15 g、芍药9 g、生白术15 g、牡丹皮9 g、栀子9 g、夏枯草30 g、乌梅30 g、僵蚕9 g、牛蒡子9 g、莪术9 g、黄柏9 g、龟甲先煎9 g、楮实子9 g、威灵仙9 g、炙甘草6 g。 四诊后患儿乳房痛感消失，粉刺减轻，阴道分泌物减少。复查性激素：雌二醇18 pg/mL， 黄体生成素 0.42 mIU/mL。子宫卵巢B超：子宫大小2.6 cm×1.7 cm×1.8 cm，左卵巢2.2 cm×1.2 cm，右卵巢2.2 cm×1.2 cm，最大卵泡0.3 cm×0.3 cm。嘱其停药后注意饮食起居，加强拉伸运动。每3个月复查性激素及子宫卵巢B超监测变化。随访一年相关指标基本稳定。

按 本案患儿就诊时表征包括乳房早发育、阴道分泌物增多及面部粉刺突出，询问病史得知，患儿平素烦躁易怒，假期数月又暴饮暴食、营养过剩，结合其舌脉及症状分类分析，辨病当属性早熟，辨证为肝郁化火，湿热下注。缘小儿饮食不知自节，无以配合运动代谢，损伤脾胃，日久则脾虚痰湿内生，肝郁气滞，凝痰成瘤，故引起性发育提早。综上按照症状分类辨证的临床思路，故早期以丹栀逍遥散合二陈汤加减，逐渐收效后予以丹栀逍遥散、知柏地黄汤、二陈汤三方化裁巩固疗效。同时，病证结合配合对药、角药直中病靶，精准治疗。并制定相应的健康管理方案，防范性早熟带来的诸多风险。