推拿带脉及相关腧穴治疗慢性腰背痛的理论与临床实践

万纪雷 薛小娜 周可林 任美玲 高守连 李莹君 国生

慢性腰背痛(chronic low back pain，CLBP)是一类严重影响患者生活质量的疾病，以腰背、骶髂、臀部疼痛为主要表现，可伴有腰部无力，僵硬感以及运动功能障碍，甚至影响到患者的睡眠状况[1]。现代医学认为，腰背痛可分为特异性与非特异性，前者因脊柱实质性病变或神经根受累而引发，如腰椎间盘突出、椎管狭窄，腰椎骨折等；非特异性腰背痛指不伴有脊柱实质性损伤，多因劳损、扭伤而引起，例如腰肌劳损，第三腰椎横突综合征，腰扭伤等[2]。目前，中国居民慢性腰背痛患病率接近30%，其中大约40%的患者因疼痛而出现情感障碍，因此慢性腰背痛对人群及社会的影响已成为一项重大公共卫生问题[3]。由于CLBP的发病机制尚未完全阐明，治疗方面暂未得到明显进展，西药治疗常伴有胃肠道不适及发热等副作用，目前主要依靠补钙预防骨质疏松以及服用镇痛药等手段缓解症状，仅在短期内可产生作用[4]。

根据临床表现，CLBP属于中医学“腰痛”的范畴。“腰痛”一词最早见于《黄帝内经》。《素问·脉要精微论篇》中提到：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《素问·刺疟篇》曰：“足太阳之疟，令人腰痛头重……足厥阴之疟，令人腰痛少腹满……肾疟，使人栖淅寒冷，腰脊疼痛。”《灵枢·经脉》载：“实则癃闭，虚则腰痛”，说明腰痛的原因可分为肾精不足、外邪侵袭以及经络病变[5]。在中医治疗中，将带脉治疗腰背痛与核心肌群相联系的研究较少，然带脉总束诸经，为一身之枢机，这一点与核心肌群贯穿左右，协调内外的特点类似，本文将从带脉理论为出发点，探讨带脉对慢性腰背痛的作用机制及实践应用。

1 带脉及其相关腧穴经气汇聚于腰腹

带脉循行于腰腹。带脉属经络系统中的奇经八脉，首见于《黄帝内经》。《灵枢·经别》曰：“足少阴之别，至腘中，别走太阳而合，上至肾，当十四椎，出属带脉。”带脉出于足少阴肾经，与肾相连，腰为肾之府，受带脉约束。《难经·二十八难》云：“带脉者，起于季胁，回身一周。”带脉经第十一肋，围绕躯体环行，但其具体路线未得详述。《奇经八脉考》中记载：“带脉者起于季胁足厥阴之章门穴，同足少阳循带脉穴围身一周，如束带状。又与足少阳会于五枢，维道凡八穴。”在前人基础上，李时珍明确了与带脉相关的腧穴，使其循行更加详尽。众多观点中，带脉在腰背部走行的位置相对统一，主要不同在于带脉于人体腹部的走行。林依梦[6]通过整理文献，根据带脉在腹部的水平位置、有无分支、斜行方向的不同将其路线做以区分，发现所有循行线路皆走行于章门穴水平至耻骨联合之间。王联庆等人以《医学宗鉴》中所绘带脉从维道、五枢、带脉三出环行线为落脚点，把带脉“回身一周”的线路扩展为12条，上至经巨阙，下至过会阴[7]，将带脉面积扩大至整个腹部，这解释了后世对《难经》“回身一周”中“身不等于腰”的观点。

带脉相关腧穴居于腰腹。《十四经发挥》曰：“其脉气所发，在季胁下一寸八分，正名带脉。”郗亚薇等[8]人推测带脉起于带脉穴，过同侧五枢、维道后至气冲穴，经耻骨联合到对侧气冲、五枢、维道及带脉穴，上行同侧章门穴经十四椎到对侧章门后回到起始穴，这与李时珍的描述最为相似。从解剖角度来看，带脉、章门、维道、五枢、气冲五个穴位对应在腹外斜肌、腹内斜肌以及腹横肌筋膜上，并且临床证实，针刺以上穴位不仅能调整腹肌收缩比例、改变肌肉厚度，纠正腹肌失衡[9]，还可促进患者腰部肌肉及脊神经的自我修复，缓解腰背疼痛症状[10]；十四椎为经外奇穴，于第二腰椎棘突上最高点，深层为脊上韧带，可以限制脊柱前屈，维持脊柱相对固定，其相邻的肾俞、命门同为带脉经气所及之处，有温肾助阳，补肾益精之功，针刺两穴可提高骨密度，缓解骨质疏松引起的疼痛[11]；足临泣为胆经与带脉脉气相通之地，胆经“循胁里，出气街，绕毛际”，其经气可随胆经逆行而上汇聚于腰腹。多项研究证明，如带脉、五枢、维道、足临泣等与带脉相关的腧穴对慢性腰背痛有显著治疗效果[12-13]。

2 推拿带脉及其相关腧穴可以调控核心肌群

2.1 核心失稳与CLBP互为因果

传统观点把CLBP的发病归因于局部肌肉劳损，椎体、韧带以及椎间盘的病变，但近年来研究发现核心区肌肉失活导致的腰椎稳定性下降是CLBP出现的重要因素[14]。在核心肌群中，膈肌、盆底肌、腹肌形成一个密闭的空腔。正常情况下，盆底肌收缩会刺激腹横肌与腹内斜肌收缩，使腹内压升高，降低脊柱负荷，对其进行保护[15-16]。当核心区失稳时，肌肉代偿和协同支配反应加重，肌肉劳损的风险上升，进而出现疼痛及活动受限。另一方面，核心肌群失活也是CLBP的结果。研究发现，CLBP患者的腹横肌、盆底肌等多块肌肉都存在不同程度的萎缩，当需要控制姿势稳定时，患者会改变呼吸模式，膈肌运动幅度降低，易出现膈肌疲劳[17-18]。因此，训练核心肌群对提高肌肉力量，改善肌肉功能，缓解CLBP症状有重要作用。

2.2 带脉可以约束盆底肌

在生理构造方面，《儒门事亲》中提到：“冲、任、督三脉同起而异行，一源而三歧，皆络带脉。”然任脉的起点在解剖中可还原为膀胱，其走行沿膀胱外层筋膜及韧带向下至盆底，附着在耻骨联合上，任、督、冲、带四条经脉在此相连接[19-20]，带脉可通过任脉连接至盆底，因此与盆底肌有密切关联。生理功能方面，《傅青主女科》中记载：“带脉者，所以约束胞胎之系也。”唐容川：“带脉虽系于腰肾，然其脉绕中焦膜网一周，故又属脾土。”胎儿的正常发育依靠带脉的约束，而带脉与脾土相辅相成，带脉需要脾土的运化和滋养，而脾胃经脉受到带脉约束，方能使脾运化升清，胃和降通腑，使气机调畅，脾气充足，托举胞宫，滋养胞胎。从现代医学角度，盆腔内脏腑器官的生理位置及功能需要盆底肌的支撑，因此盆底肌同带脉一样具有约束胞宫的功能。致病特点方面，当盆底肌功能受损或肌肉无力时，会出现子宫脱垂，尿失禁，阴道前后壁膨出等情况，而子宫脱垂正符合《傅青主女科》中“带脉无力，则难以提系，必然胞胎不固”的说法，并且以上症状在中医证候方面皆属于“脾气不升，中气下陷”的范畴。由此可见，带脉与盆底肌都参与胞胎的正常发育，与脾气关系密切，二者在生理和病理方面有高度相似性。

2.3 带脉可以调控膈肌

结合中医经典与现代解剖基础，带脉“上至肾，当十四椎”且“会于气街”，可以将其还原为腹横筋膜，通过膈下筋膜附着在膈膜的肌性部分上，使带脉成为唯一一条直接与膈肌广泛相连的经脉。其次，膈肌起于剑突后、6条肋骨内侧、L2至L3前面、L1横突，如穹窿一般把腹腔与胸腔分隔开，十二正经中，除足太阳膀胱经之外，其他经脉分别以“上膈” “下膈” “贯膈”的方式直接穿过膈肌，而膀胱经是通过肾筋膜、膈下筋膜间接与横膈相连[19]，这为带脉“总束诸脉”的功能提供了解剖结构的依据。

生理功能方面，带脉可调控人体呼吸。《灵枢·经别》：“足少阴之别，至腘中……当十四椎，出属带脉。”带脉经气来源于肾，二者互相影响。肾主纳气，为气之根，肾气充盛，则带脉的功能得以正常发挥，同时带脉约束诸经，反作用于肾，可以保证其呼吸深度。在呼吸运动中，膈肌的功能最为关键，占所有呼吸肌功能的60%～80%[21]，其收缩与舒展带来胸腔的空间变化是呼吸产生的内动力。因此，膈肌也是维持呼吸节律与呼吸深度稳定的根本保证。

若带脉失约，不仅阻滞肾气，致肾不纳气，直接影响心肺功能，还阻碍中焦脾胃升降，致气机紊乱，脾不升清。日久土不生金，由脾影响至肺，肺的宣降功能失常，出现喘息、呼吸不畅等症状，或肺气不足时表现为呼吸无力、少气不足以息。而当膈肌肌力或收缩速度降低时，会出现呼吸动力不足，幅度平浅的情况，久之可引发膈肌的负荷性疲劳，进而导致膈肌萎缩，出现胸腹矛盾呼吸、喘憋、气不足吸的症状，与带脉失约的表现一致。

2.4 带脉可以调节腹肌

上文提到，受带脉约束则肾气充盛，肺宣降有度，从而保证呼吸深度与节律的稳定，对呼吸具有间接调控作用。而呼吸肌除膈肌外，还有腹肌的参与，腹肌的收缩可以帮助改善姿势控制，改变脊柱生物力学，提高人体胸廓稳定性及运动弹性，从而提升吸气容量与呼气流量，维持正常呼吸功能[22]。其次，带脉约束诸经，使之张弛有度，可以畅通各经脉气血运行，纠正脏腑功能紊乱，具有通腑排便之功，并且临床研究证明，通过针刺带脉相关腧穴对慢性便秘效果显著[23]。而正常情况下，排便过程是由于粪便刺激到直肠内部牵张感受器，引发排便反射，此时盆底肌主动松弛，膈肌和腹肌的收缩使腹内压升高，进而促进粪便排出体外[24]。

在致病方面，腹肌功能障碍首先表现出来的是呼吸流量下降，呼吸功能降低；其次，由于人体腹腔内压力是由膈肌与腹肌的收缩而产生，所以当腹肌无力时，腹部水平方向的收缩力不足，不仅会出现脊柱生理前凸、骨盆前倾、腰椎的稳定性下降，诱导出腰背痛的症状，还会因腹压降低导致其传导出现异常，使直肠平滑肌收缩力下降，引起便秘。

综上所述，带脉在结构上与盆底肌、膈肌、腹肌直接或间接相连，互为一体；带脉具有约束胞胎、调控呼吸、促进排便等功能；带脉失用时，会出现腰背疼痛、脏腑脱垂、呼吸紊乱、排便困难等症状，与核心肌群功能障碍的表现具有高度一致性。因此，结合《医学宗鉴》中的描述，笔者认为带脉不是以线的形式而存在，而是覆盖于腰腹的一个面，具体指以膈肌、腹肌、盆底肌为主的核心肌群，带脉经气便是核心力量，脉气盛则肌肉收缩有力，腹内压稳定，生理功能得以维持，脉气衰则肌肉收缩无力，腹腔内稳态破坏，百病由生。

3 从带脉论治CLBP的推拿临床实践

目前，在推拿临床研究中，CLBP的推拿治疗分为伤科推拿和脏腑推拿手法，根据不同的理论基础，取经与选穴的侧重点也不同。脏腑推拿因其主要施术部位多数位于腰腹部，为带脉循行之处，所以同样具有通调带脉，约束纵行诸经的治疗作用。振腹疗法作为传统脏腑推拿的代表手法之一，以“气一元论”为核心，“命门—丹田—脐系统”为理论基础，通过调气机，通三焦来整合五脏，充养元气，沟通上下。

3.1 治疗原则

在振腹以调带脉的基础上，可根据腰痛不同的病机辨证论治，临床上CLBP病变部位多涉及于肾，其证型可分为肾精不足、寒湿侵袭、瘀血阻络等。对于肾气亏虚，精血不足之证，施以补肾益精、养血柔筋之法，取带脉、任脉、足少阴经、足太阳经及其腧穴，以补肾壮骨，益精填髓；针对寒湿侵袭之证，施以温阳散寒，祛风除湿之法，取带脉、督脉、足太阳经及其腧穴，以激发阳气，驱邪外出；针对肝郁气滞、瘀血阻络之证，施以疏肝理气、活血化瘀之法，取带脉、足太阴经、足厥阴经及其经穴，以调畅气机，活血止痛。

3.2 振腹推拿操作要点

振腹推拿操作方法可分为四步：(1)背部操作：通调督脉，掌揉膀胱经，点揉背俞穴及捏脊3～5遍；(2)胸胁部操作：点揉中府、云门各30秒，揉膻中、气海、关元各30秒以调任脉，以掌根自腹中线向两侧胁肋分推胸腹阴阳3遍以宽胸散结，疏肝行气；(3)腹部操作：以神阙为中心做环形摩揉法，以掌根对应关元穴，劳宫对应神阙穴，中指对应任脉，示指及无名指对应两侧肾经，大拇指及小指对应两侧脾经施以振腹法10～15分钟，后以中指置于气海，关元穴做指振法约1分钟以激发体内阳气；(4)手掌紧贴于患者腹部，横向做往返推拉法10次。振腹疗法以振腹手法为操作核心，其关键在于掌振时以腕关节为轴，腕关节、掌指关节和指间关节有节律地做上下屈伸运动，从而带动治疗部位皮下产生振动，振动频率应控制在每分钟400～600次；其次，摩腹时应轻微带动皮下组织，邪实者行顺时针摩腹施以泻法，正虚者行逆时针摩腹施以补法，不虚不实者予以平补平泻法。

3.3 振腹推拿通过调节带脉治疗CLBP

首先，在振腹疗法中，通调任督二脉可以滋养一身之阴阳；点揉背俞穴可促进足太阳经气血流通并激活相应脏腑功能；点揉肺经腧穴可以开宣肺气，调控呼吸；分推胸腹阴阳可以疏肝利胆，宽胸理气，使气机调畅，促进气血运行，从而疏通诸经；其次，振腹手法中轻柔、低频的振动结合逆时针的腹部摩揉法具有补益气血，滋养肝肾的作用；而重度，高频的振腹手法具有振奋元阳、卫外固表、驱邪外出的作用[25]，祛除腰痛的内外病因，方可内养肝肾气血，外散风寒湿邪，使诸经脉道通利，肾气布散通畅，充养带脉无阻。此外，振腹手法的位置摆放以神阙穴为君，以关元穴为臣，因掌振时以腕关节为轴，振动是由此处发出向外扩散，而神阙至关元之间为阴交、气海、石门穴，五穴皆有“丹田”之称，丹田为元气储藏之所，因此振腹推拿可以培补元气，交通心肾，使真气充盛，滋养诸脉。同时，带脉循行前束神阙，后连命门，与振腹推拿中“命门—丹田—脐系统”的理论相契合，故可以推测振腹推拿通过加强命门与脐之间的联系起到通调带脉的作用，使之成为一体[26]；最后，用单掌在腹部带脉位置做横向推拉手法一方面可以直接循经刺激带脉起到疏通调节的作用，另一方面可以加强腹部纵行诸经的横向联系，从而总督人体诸经百脉，内连五脏六腑，外达四肢百骸，促进气血布散。

3.4 验案举隅

患者，男，42岁，公司职员，主诉“腰背痛1年余，加重2周”。现病史：患者1年前因公司加班，连续2个月工作12小时以上，期间突然出现腰背部疼痛不适伴有活动受限，到当地医院行腰椎MRI显示：腰椎轻度骨质增生。诊断为腰肌劳损，给予推拿及针灸治疗，治疗后患者当下感觉症状减轻，次日腰痛再次发作，如此反复1年之久。2周前，患者久坐后站起时突然腰部酸痛，活动受限，经常规治疗后症状未得到缓解，遂于门诊就诊。刻下症见：患者腰部疼痛，活动不利，体型肥胖，纳眠差，二便调。查体：腰背部肌张力高，腰腹部均有压痛，前屈、背伸功能受限，竖脊肌处触及条索，骨盆前倾，直腿抬高试验阴性。治疗方面在振腹手法的基础上加如以下4个步骤：(1)患者俯卧，医者以患者命门穴为中心，施以摩揉法，约5分钟；(2)掌推督脉，及膀胱经，并在触及条索的部位施以弹拨法，约5分钟；(3)医者双手叠放点按带脉穴、五枢、维道，腹直肌外缘横平脐处。嘱患者做腹式呼吸，呼气时医者双手向下探，当患者出现疼痛或触及腰大肌条索时停留片刻，后嘱患者腹肌用力与医者双手做对抗，约3～4次；(4)取患者双下肢血海、足三里、三阴交、丰隆穴点揉3分钟。以上手法每周3次，共4周，患者诉腰背部疼痛明显减轻，腰椎活动度明显改善。停止手法治疗，嘱患者练习腹式呼吸，吸气至最大程度时做提肛运动以增强腹内压。3个月后随访，患者自述腰背痛未再发作。

按 患者年过五八，肾气衰。平日加班熬夜，消耗肾精，损伤阳气，不足以充养带脉，加之久坐，缺乏锻炼，带脉约束无力，形体肥胖，发为腰痛。带脉约束诸经，加强经脉之间横向联系，使气血畅通，促进血液循环，提高肌肉收缩力量，调节腹内压，恢复腰腹间平衡。本医案通过调节带脉功能，增强核心机能，治疗腰背痛。第一步摩揉命门区域。命门穴于两肾俞之间，当肾间动气处，摩法透热以温肾助阳，揉法轻微带动皮下组织以放松局部肌肉。第二步掌推督脉，弹拨筋结，旨在调动患者阳气，推动局部气血运行，理筋整复。第三步点按带脉相关腧穴，带脉穴为带脉脉气所发之地，五枢、维道为带脉过气街处上部，可以激发带脉经气，恢复其约束之力。患者以腹肌做对抗，旨在激活腹肌收缩，增强腹内压，同时嘱患者在治疗过程中练习腹式呼吸，既保证了疗效，也减少了复发。第四步点揉足三里、血海、三阴交、丰隆穴，考虑到患者形体肥胖，痰湿为重，且根据病久多瘀多虚的特点，辨证加入以上穴位以祛湿化痰，益气养血、活血化瘀。

4 结语

目前，临床研究证明推拿对缓解CLBP有明显疗效，但以带脉为理论基础的文献报道较少且其探讨有待进一步深入，这限制了中医对CLBP治疗的多元化发展。笔者通过将带脉的循行及功能与核心肌群进行对比，发现二者之间联系紧密，因此提出带脉可以通过刺激核心肌群，纠正膈肌、腹肌、盆底肌的平衡，增强核心力量，维持腰部结构稳定，从而缓解CLBP症状的假说，为以腹论治CLBP增添理论依据，以便向临床治疗提供新思路，为进一步研究及探索其深层机制奠定基础，从而更好的应用于临床。