终末期肝病模型评分和标准化残肝体积比预测肝细胞癌肝切除术后肝功能衰竭

张丰晓 白雪松 胡敬华

肝切除术是原发性、继发性肝细胞癌(HCC)和非肝硬化HCC的一线治疗方法。大面积肝切除术增加肝切除术后肝功能衰竭(PHLF)风险，这与并发症的发生率、死亡率和住院时间延长有关[1-3]。术前评估(包括评估肝脏体积和残余肝功能)是进行肝切除术的前提[4-5]。标准化残肝体积比(sFLR)是影响HCC肝切除术结局的重要因素[6-7]。术前三维CT重建测量肝脏残存体积能准确反映残肝大小，sFLR体积较小的患者术后PHLF风险较高。另外，MELD评分也是临床上评价肝功能储备的常用指标[8]。本研究旨在探讨上述指标预测HCC肝切除术后PHLF的价值。

资料与方法

一、研究对象

2015年10月至2021年2月HCC患者74例(男58例、女16例)，年龄(51.6±6.8)岁。肝切除术范围参考HCC病灶位置及周围组织侵犯情况，同时结合临床、生化指标。排除标准：不可手术HCC或其他肝脏恶性肿瘤；严重器质性病变；其他肝脏治疗史。

二、研究方法

64层螺旋CT(Siemens公司)施行上腹部平扫+三期增强扫描，DICOM格式存储后导入三维重建系统IQQA-Liver(EDDA公司)，选取肝脏静脉期影像，自动分割并标记肝脏肿瘤、肝实质及肝动脉、门静脉等肝内管道，必要时适当手动修订。根据获取的三维透视影像，进行个体化术区规划、虚拟切割，同时测量各部分肝脏体积，由图像分析软件自动计算出sFLR。将HCC患者PHLF分为不同等级：A级患者不需要改变临床治疗方案；B级患者必要时需进行非侵入性治疗，如白蛋白、新鲜冰冻血浆、利尿剂及无创通气；C级患者需要有创治疗，如机械通气、循环支持、血液透析和人工肝支持[9]。

三、统计学分析

应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，α=0.05。多因素Logistic回归探讨PHLF相关影响因素，ROC曲线分析确定PHLF独立影响因素。

结 果

一、临床资料

74例HCC患者PHLF 28例(PHLF组)、非PHLF 46例(非PHLF组)。两组PLT、Alb、sFLR及MELD评分等均存在显著差异(P<0.05)，见表1。

表1 PHLF、非PHLF临床资料[%，M(P25，P75)]比较

二、影响因素

将PLT、Alb、sFLR及MELD评分纳入多因素Logistic回归分析，提示PLT、Alb、sFLR及MELD评分均是HCC患者PHLF发生的独立预测因素(P<0.05)，见表2。

表2 HCC患者PHLF发生影响因素分析

三、ROC曲线分析

由表3可知，ROC曲线分析HCC患者PHLF发生时sFLR、MELD评分及结合诊断时截断点及诊断效能，sFLR联合MELD评分诊断HCC患者PHLF发生时的AUC值均分别显著高于sFLR、MELD评分(P<0.05)。

表3 sFLR、MELD评分对HCC患者PHLF诊断表现

讨 论

PHLF指的是机体出现一项或多项合成和排泄功能的丧失，包括高胆红素血症、低蛋白血症、血清乳酸升高以及不同级别的肝性脑病。由于现代外科技术和重症监护的改进，PHLF发病率和死亡率都有了很大的改善，但PHLF的发病率仍维持在8%～10%之间[10]。

MELD评分常用作评估终末期肝病严重程度的客观依据，此外也被用于非移植慢性肝病患者的治疗[11]。此外，MELD评分也被认为能够预测HCC患者肝切除术后PHLF发病率和死亡率[12-13]。多因素分析示MELD评分是PHLF独立预测因素。众所周知，MELD评分经常应用于晚期肝硬化患者，这些患者通常因为肝功能储备不良而不能接受肝切除术，而MELD评分对无慢性肝病或肝硬化的HCC患者术后肝功能的预测价值较低[14]。本研究结果显示，MELD评分预测PHLF的AUC值为0.72(P<0.05)，具有较好的预测效果，提示MELD评分对HCC患者PHLF发生具有较好的预测价值。另外，PLT、Alb和sFLR也被发现是PHLF发生的独立预测因素。这与先前的研究结果是相似的，而将它们联合起来预测肝切除术后PHLF将更为有效[15]。考虑到这一发现，为了提高预测价值，本研究将MELD评分和sFLR结合起来，开发了一项新的诊断sFLR的模型。ROC曲线分析显示，sFLR联合MELD评分诊断HCC患者PHLF发生时的AUC值均显著高于sFLR、MELD评分(P<0.05)，这一结果表明，sFLR和MELD评分相结合对PHLF有更为理想的预测效果。

综上所述，sFLR联合MELD评分是预测HCC患者PHLF发生的有效指标，该预测模型能有效指导肝切除术后的早期处理，改善预后，降低死亡率，为肝切除术前评估提供了新思路。