正念认知疗法对糖尿病前期患者心理及自我管理行为的影响

葛艳红,张 玥,於丽红,崔雪玲,王 倩,张力辉

(河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000)

糖尿病前期是糖代谢紊乱的代偿性阶段，是介于正常血糖与2型糖尿病之间的一种状态，也是进展为2型糖尿病的一个必经阶段。我国18岁以上成年人糖尿病前期的患病率从 2008年的15.5%上升为2013年的50.1%[1]，成为庞大的“后备大军”。对糖尿病前期患者进行生活方式干预可以降低心血管事件和全因死亡率的风险[2]，还可阻止或延缓糖尿病的发生、发展。而李菁等[3]对我国糖尿病前期患者进行质性研究显示，目前其管理现状并不理想，缺乏有效的医患沟通与能激发个体改变动机和意愿的个体化干预项目。相关研究证实，正念认知疗法(mindfulness based cognitive therapy，MBCT)作为认知行为疗法“第三次浪潮”的组成部分在抑郁症、强迫症、冠心病、糖尿病等诸多身心疾病的康复中均有良好的效果[4-5]，尤其在减轻糖尿病患者痛苦程度、提高自我管理行为，提升正念水平方面具有良好的效果[6]。本研究采用MBCT对糖尿病前期患者进行干预，观察对患者心理及自我管理行为的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年9月—2020年9月在河北医科大学第二医院内分泌门诊经OGTT试验确诊有心理需求的糖尿病前期患者126例为研究对象。纳入标准：①符合1999年WHO糖尿病诊断标准中糖尿病前期诊断；②无精神疾病病史，年龄≥18岁；③有心理需求，无正念认知训练经验。排除标准：①已诊断为糖尿病者；②拒绝参加本研究或中途自动退出者；③有精神障碍病史者。采用随机数字表法将研究对象分为研究组63例和对照组63例，因放弃或更改为药物治疗等原因，研究组脱落1例，对照组脱落6例，共119例完成本研究。2组性别、年龄、糖尿病前期类型等情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组糖尿病前期患者一般资料比较 例(%)

1.2方法

1.2.1构建正念团队 包括主任医师1人，负责患者的病情评估及治疗；具有3年以上正念干预经验的正念导师2人，负责患者正念训练活动和认知引领；营养师1人，负责患者的个体化饮食营养方案；教育护士2人，负责宣教、收集及整理入组患者资料。研究组邀请患者加入“正念控糖”微信交流群并关注河北医科大学第二医院内分泌公众号，每日安排1名教育护士值班，16:00—18:00为集中答疑时间；对照组要求患者只关注我院内分泌公众号。

1.2.2课堂小组教育 2组均参加每周1次的课堂小组教育。教育内容包括糖尿病前期疾病知识及治疗原则[1]、饮食调整要求、食品交换应用原则；不同食物血糖生成指数、运动知识及血糖监测管理等内容，分为6次课程。营养师根据患者饮食习惯和问题制定个体化膳食指导；内分泌公众号每日推出1条有关糖尿病疾病知识或相关链接。

1.2.3研究组 集中正念认知训练、咨询和现场指导相结合的形式进行正念认知课程干预，每组8～10人。干预分为心理评估、认知干预、正念训练、效果评价4个阶段，共干预8次。①心理评估：采用量表中文版正念注意觉知能力(MAAS)量表评分、焦虑自评量表(SAS)评分、自我管理行为量表(SDSCA)评分和访谈方法进行评估。②认知干预：通过访谈了解患者对疾病的不合理认知，渗透正念认知的理念及精髓。③正念训练：每周五16:00—18:00课堂小组教育后，进行集中正念引导和练习，每周一个主题(见表2)，地点：内分泌示教室。患者居家每天坚持45 min左右的正念练习[7](配有14套正念音频指导语音)，每天16:00—18:00为正念认知练习指导及答疑时间。④效果评价：通过量表及访谈，了解患者存在问题和练习感受，为下一步指导提供依据。保证每位参与者能够正确理解和进行练习，推荐领悟性好、血糖控制平稳、有热心的患者为同伴组长，协助管理和鼓励大家讲述心得体会并在微信群内互相交流打卡，团队成员及时给予反馈，以期将正念融入患者的日常生活。正念训练的具体安排见表2。

表2 糖尿病前期正念认知训练安排计划

1.3观察指标

1.3.1血糖指标 包括空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)。

1.3.2MAAS评分 该量表包含日常生活中个体的认知、情绪、生理等15个题目。每个题目的赋值为1～6分，代表从“几乎总是”到“几乎从不”程度变化，得分越高表示对当下的知觉和注意水平越高，量表Cron-bach’s α系数为0.890[8-9]。

1.3.3SDSCA评分 对该量表前10个项目进行评分，包括饮食维度(4个项目)、运动维度(2个项目)、血糖监测(2个项目)和足部护理(2个项目)，第4个项目为反向计分，其余均为正向计分，采用8级(0～7分)计分法，问卷得分0～70分，得分高低说明自我管理行为的程度[8]。

1.3.4SAS评分 SAS的20个项目各项分数之和为总粗分，乘以1.25取整数部分得到为标准分，SAS标准分的分值为50分：<50分为正常，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑[10]。

2 结 果

2.12组干预前及干预3个月后SAS评分、MAAS评分比较 干预前，2组患者MAAS评分、SAS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05);干预3个月后，对照组患者的MAAS评分、SAS评分无明显变化(P均>0.05)，研究组患者的MAAS评分明显高于干预前及对照组(P均<0.05)，SAS评分明显低于干预前及对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组糖尿病前期患者干预前及干预3个月后MAAS评分、SAS评分比较分)

2.22组干预前及干预3个月后 SDSCA各维度评分及总分比较 干预前2组患者SASCA的饮食维度、运动维度、血糖监测维度、足部护理维度评分及总评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；干预3个月后，2组患者SASCA的各项维度评分及总分均明显高于干预前(P均<0.05),且研究组均明显高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组糖尿病前期患者干预前与干预3个月后SASCA各维度评分及总评分比较分)

2.32组干预前及干预3个月后的FPG、2hPG及HbA1c比较 干预前，2组患者的FPG、2hPG及HbA1c比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；干预3个月后，2组患者的FPG、2hPG及HbA1c均较干预前明显下降(P均<0.05)，且研究组明显低于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组糖尿病前期患者干预前与干预3个月后的血糖指标比较

3 讨 论

糖尿病前期是全球主要的公共卫生问题之一，患有糖尿病前期的个体发展为糖尿病、心血管疾病、肾脏疾病的风险都会升高[11]。Framingham研究发现，糖代谢异常所带来的大小血管内皮损伤可能在糖尿病发病之前就已存在[12]，因此糖尿病前期患者的血糖管理尤为重要，血糖控制不理想不但会加速疾病的发展进程，还会出现严重的并发症，因此控制好血糖是控制糖尿病前期患者病情发展的重要措施。而传统的健康教育多关注给予疾病相关知识的讲授，很少关注患者在面临疾病时心理的具体想法和感受。糖尿病是一种身心疾病，不良情绪可诱发糖尿病的发生发展，因此应积极给予心理干预。本研究采用的MBCT是Zindel Segal、Mark Williams和John Teasdale三位心理学家[13]为降低抑郁焦虑症复发的风险，在美国心理学家 Kabat-Zinn[14]创立的正念减压疗法的基础上，吸收了认知疗法中的理论精髓相互结合而发展出的一种新的心理治疗方法。

本课题采用心理评估→认知干预→正念训练→效果评价四阶段干预模式，阶段1-心理评估：采用量表MAAS、SAS、SDSCA进行测评和访谈方法，了解评估糖尿病前期患者对疾病的心理想法和感受，以及在自我管理水平上和情绪上的呈现程度，访谈得出结果1：患者针对疾病的态度上，容易呈现过度紧张焦虑和不以为然、无所谓、不重视2个极端，仅有22.6%患者表示可以积极正确面对；结果2：患者在面对疾病，需要改变生活方式的过程中，均表示有很多困难和障碍，以及承受了沉重的心理压力，这与李蕊等[15]的糖尿病前期患者疾病态度和生活方式转变影响因素的质性研究综述所描述的结果相一致。阶段2-认知干预：通过访谈了解患者对疾病的不合理认知，采用倾听、共情、鼓励等技术，渗透正念认知的理念及精髓，协助患者意识和反思自我的绝对化、糟糕化、以偏概全、过度概括等不合理认知思维，引导患者进入新的思维领域。阶段3-正念训练：MBCT的核心就是温和的、系统化的正念训练，其机制为四方面：①增强控制注意力的能力。引导患者从对糖尿病的过度担忧恐惧、毫不在意的状态，转移注意力到如何控制血糖、保持病情稳定、认真重视疾病的管理层面。②提升接纳能力，更灵活对待疾病。正念训练能够培养患者的接纳水平，采取不逃避、不评判、不深陷于疾病的反向刺激，使自我暴露于疾病引起的感觉中，目的是让患者做自己体验的观察者，能客观地看待疾病。③调整自我认知系统。通过积极接纳和不评判的态度以战胜、消除烦恼，促使其遵从饮食调整、运动锻炼以及一些治疗措施，摆脱自我束缚的枷锁，获得更多的轻松和自由。④反思价值观。促使患者学会更好地控制压力，积极面对有关身患糖尿病的消极想法，始终保持冷静、放松。最终以改变患者适应不良认知为主要目标，避免出现负性情绪和错误行为。阶段4-效果评估：通过现场的量表及访谈以及微信平台反馈，了解患者存在的问题和练习感受，为下一步指导提供依据。微信平台的应用可以很好地连接患者之间的交流和支持，克服了空间的局限，保证每位参与者能够正确理解和进行练习，以期将正念融入患者的日常生活，尤其在疫情期间，网络平台发挥着重要的作用。

Brown和Ryan开发的MAAS是对基于“当前的注意和觉知”概念的正念水平进行测量，正念强调开放和接纳，以一种知晓、接受、不作任何判断的立场，来体验并接受自己在此过程中出现的一切想法和感受[16]。正念觉知较高的个体对微小的情绪都能敏锐地察觉到，吃饭时能够感觉每一口的味觉体验，同时又能察觉到胃里增加的饱胀感，正念觉知较低的个体具有迟钝或者受限制的意识。正念在区分患者的自动思维以及不健康的行为模式中具有重要作用，正念练习有助于形成更好的行为调节方式，增强个体的幸福感。个体如果进行更多的正念练习，那么对正念的概念越熟悉，理解程度也越深，相应的注意觉知水平可能会更高[4]。MBCT模式中的正念饮食和正念运动恰好与糖尿病患者的饮食和运动要求相契合，通过认知调整方式促使患者长期贯行饮食调整和运动需求，以达到控制血糖稳定病情的目的。有研究显示，身体、心理及经济负担均可引起患者焦虑，诱发或恶化疾病，不利于后续治疗[17]。焦虑情绪是负性情绪的一种，对患者的自主神经功能有负性影响。庄前玲等[18]研究显示糖尿病前期患者焦虑发病率为58.11%，表明焦虑情绪对疾病的早期发现有利，但对于诊断后的生活质量调控不利。陈志雄等[19]研究也显示糖尿病前期患者普遍存在焦虑情绪，而正念训练的多种活动如静坐冥想、正念瑜伽等，能缓解心理压力，调节自主神经功能[20]，侯玉桃等[21]研究也证实正念疗法联合认知行为疗法能显著改善糖尿病合并焦虑患者的血糖水平、焦虑程度及生活质量。本研究参与MBCT的患者均能够维持情绪稳定，规律饯行日常的饮食控制、运动锻炼、必要的用药、自我血糖监测等行为，可见在糖尿病前期患者人群开展MBCT干预的必要性。

自我管理是指糖尿病患者为了科学合理地控制血糖、减少高血糖对身体健康所造成的影响，所采取的饮食、运动、危险因素管理及情绪管理等活动技能[22]，以达到预防或治疗的目的，取得最优化的健康状态。颜萍平等[23]针对312例糖尿病前期患者自我管理行为研究显示，仅13.9%患者自我管理水平良好。本研究患者饮食维度及血糖监测管理得分稍好，运动维度其次，足部护理维度最低，多数糖尿病前期患者因没有明显的临床症状，导致该人群治疗依从性不高。本研究关注患者心理需求，联合心理疗法，改变其固有行为模式，在提升其自我管理行为和控制血糖方面取得了良好效果。鲍金雷等[24]也证实正念饮食察觉训练可提高患者自我管理能力，增强遵医行为，对辅助治疗糖尿病患者具有显著疗效，目前大多研究集中在糖尿病患者群体中。DPP研究纳入3 234名糖耐量异常及空腹血糖异常的超重或肥胖受试者，发现强化生活方式干预组较对照组在平均随访2.8年后糖尿病风险下降58%[25]，证实对糖尿病前期患者的管理干预非常重要。那么如何干预是关键，心里充满焦虑情绪的患者，根本无法腾出全部精力和心力去关注疾病，达到正确认识疾病的程度，反而会加剧疾病发展。本研究采用MBCT模式，稳定患者心理，改变不合理认知，对患者自我管理水平的提升和血糖的控制起到了重要的作用。

总之，对糖尿病前期患者的干预中纳入心理疗法是医学发展的趋势，刘斋等[26]研究提出医务人员应积极对亚健康、血压升高及糖尿病前期等病前状态加强关注和认识。郭丽娜等[27]针对中文文献糖尿病前期干预效果的网状Meta分析显示，糖尿病前期人群早期管理、早期指导是一项低成本、富有成效的糖尿病预防措施。在其他领域，姚素婵等[28]研究证实正念减压疗法对行保乳根治术的青年乳腺癌患者在减轻觉知压力、提高生活质量方面具有良好效果。本研究采用MBCT干预模式，通过心理评估、认知干预、正念训练、效果评价4个段的干预，有效调整了该人群的思维认知，改善了心理状态，有效提升其自我管理水平，最终促进血糖达标，对疾病的预防及早诊早治具有重要的现实意义。不足之处在于样本量不大，观察时期较短，有待改进研究探讨。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。