临床与教学思维在PBL教学中的应用

陈越峰 王海河 陈佳玉

[摘           要]  PBL教学已广泛应用于我国高等教育，该教学方式较传统教学模式优势明显，在提升学生学习积极性和培养逻辑思维等方面起到至关重要的作用。但目前我国PBL教育受限于课堂的教学思维无法与实践中获得的临床经验良好结合，导致PBL教学一定程度脱离于临床实践。因此，为了促进PBL教学质量的提高，应将临床思维与教学思维有效融合，将PBL教学落实到临床实践中。

[关    键   词]  PBL教学;临床思维;教学思维

[中图分类号]  G642                    [文献标志码]  A                  [文章编号]  2096-0603（2022）12-0064-03

PBL（Problem-based learning），是一种以问题为导向、学生为中心、教师为辅的教学方式，在本科教育中受到大力推广。PBL教学主要以个人自学、团队案例探析、问题讨论、教师答疑等环节开展教学活动。随着PBL教学在中国高等教育中的普遍应用，在实际教学中也取得了一定的成果，但在实行的过程中不可避免地遇到了一系列困难。

PBL教学从四个方面改良传统教学模式：（1）组织原则，以小组为单位配备指导教师，选举组长以及记录员。（2）问题提出形式，以文字、视频、情景模拟、真实患者等形式提出素材案例，供学生自主探讨分析。（3）互动方式。小酒馆方式：多个讨论组匹配一个指导教师，先小组，后大组，以较少的教师资源来提高讨论效率。既锻炼学生的发散性思维和竞争意识，又培养学生的自学能力和责任心;互联网模式：虚拟的网络学习环境搭配另一套沟通技巧，但易造成小组成员信息滞后和沟通不明等情况。（4）PBL教学评价，PBL教学注重平时表现，其重点是判别学生是否具备疾病诊断能力，逻辑思维是否严谨、周到。对学生的学习积极性、沟通表达、课前准备、批判思维、小组协作等能力进行考量，通过自评、互评和教师评价综合得出分数。

在PBL教学中，学生通过提前查阅文献或相关文章了解课程内容的重难点，提高了文献检阅能力，同时也在资料收集、归纳整理、小组讨论汇报过程中训练了语言表达能力和团队合作能力。PBL教学能够帮助学生将临床案例中新的实践知识补充到已有的书本知识架构中，引导学生自主学习、主动思考，在案例探讨中发现并总结问题，通过提出个人的见解去解决问题。

同时在实行新型PBL教学过程中，我们也发现了一些问题：（1）教师自身知识体系有限，缺乏一定的临床经验，授课过程中偏向于书本知识的复述。（2）新型的教育方式对从小接触传统教育的学生来说有一定的不适应性，教学效果受到影响。（3）案例结构完美，内容过于死板，与临床真实情况不相符，导致学生发散思维有限，造成探討局限于表面、不够深刻。

为了改善中国式PBL教学的现状，在教师、学生、配套设备等方面，我们提出从临床思维和教学思维两方面入手，剖析上述问题所在，改进思维上的不足，以提升教学质量和人才培养能力。

一、临床思维的优势与局限性

临床思维是医生根据所掌握的理论知识、患者的体征、临床表现和辅助检查结果等信息，对患者所患疾病及其治疗方案进行逻辑推理、综合分析。临床思维是在临床实践中，能切实解决患者问题的诊疗思维，不同于教学思维注重理论的输出，其更注重的是寻找准确的病因，根据患者的经济状况和身体条件提供最佳的治疗方案，帮助患者恢复健康。

临床医学教育旨在教育学生成为具备独立临床工作能力的医师，而临床思维在其中起关键性作用。在临床中，临床思维所具备的优势有：（1）其适应复杂多变的临床案例。书本上学习到的经验，是由临床工作中积累出来的典型案例。但是个体之间的生理结构却是大同小异的。由于受到个人体质和个别环境影响，不同患者即使患有同种疾病，个体所呈现出来的病症却不一定相同，甚至当不同患者患有不同疾病时却也能表现出相似的生命体征。较强的临床思维能力能帮助医师准确判断疾病的病因并加以治疗。（2）临床思维中以病人为中心的理念，加强了医患之间的沟通，提高医生与患者之间的信任，成为患者治疗的“安慰剂”。从根本上减少医患矛盾的发生，有利于医患关系的缓和。（3）临床思维利于吸取经验、教训。医师在个人临床实践中，吸取自身诊疗活动中的经验、教训，并认识到他人教训加以吸取。把丰富的临床案例加以去粗取精、去伪存真，由此及彼、由表及里，在实践中外放于诊疗活动。

从临床上看，临床思维还存在局限性：（1）临床思维局限于诊疗活动，从而对疾病的预防和康复、愈后的措施方面考虑不足，欠缺对医学最初目的的考量。（2）临床思维局限于基础医学和临床医学理论。由于现代医学模式逐步转化为“生物—心理—社会医学模式”，所以临床医生要充分考虑个体心理、生活方式、生物遗传变异、社会环境等因素，从全面来探索影响人类健康的因果关系问题。（3）临床思维理论输出减少，医生和患者存在信息差。患者会因为这一缺点可能会发生患者质疑医生判断是否准确、治疗是否得当等一系列问题，增加了医患矛盾的产生。

二、教学思维的优势与局限性

我国医学教育传统教学思维是以教师为中心，学生被动式接受课堂讲授内容，强调医学课程的完整性、系统性、逻辑性和理论性。在一定程度上可以理解为“刻录机”式理论学习、“分数主义”的考核制度。

以教师为中心，学生在教师的主导下进行理论、实验等学习，具有以下几点优势：（1）课堂信息量大，便于课时效率的把控。（2）知识体系系统化。教师教学经验丰富，有独特的总结方式，将多学科知识系统化，便于学生理解学习。而教学思维的局限性集中表现在：（1）学生被动接受知识，缺乏主观能动性。“满堂灌”式教学虽然有利于课程进度，但是学生忙碌于记录大量的笔记和利用课后时间来整理上一节课的内容，缺乏时间和精力拓展阅读知识相关文献等内容，获取知识会仅限于书本内容。（2）缺乏对学生思维、能力的培养。学生被动接受知识的过程中，缺乏自主思考的意识、团队协调合作的能力、辩证统一的思想，同时也丧失了学习积极性和趣味性。

通过上述论证，如何将临床思维和教学思维合理应用至PBL教学中，成为当前的教育热点。我们也需要结合实际，阐述PBL教学的优化和临床思维、教学思维的应用。

三、在PBL教学中临床与教学思维的应用

在以传统教学方式学习理论知识后，我们进入临床实践会发现：注重理论知识的死板套用，会缺少医学实际的灵活运用;在一些方面墨守成规，缺乏医患交流上的人文意识;理论与实际不能很好结合，学习的知识体系无法有效应用于临床诊断。我们总是生搬硬套书本有限的知识，然而面对真正临床上多变的问题，只套用教学思维是解决不了问题的。因此，我们需要在本科阶段培养临床思维，将临床思维贯彻落实到PBL教学中。

（一）临床和教学思维在PBL教学中的具体应用

现有教学资源对PBL教学的支撑略有不足，需要内化临床思维，结合教学思维才能更好地实施教学活动。考量现有PBL教学方式和不足，我们提出以下具体应用方式：（1）案例素材从医院真实患者中调取，获取患者真实主诉和检查数据。（2）团队组合需要综合各成员特色，均衡分配各组实力。（3）配套教师需要安排基础学科教师和临床医生，并以临床教师提供临床经验为主导，基础学科教师提供理论知识背景为辅。（4）缩短PBL教学“三幕式”时长，真实模拟临床医生临床诊疗活动时间短、任务重、压力大等情况。（5）授课过程以学生思路为发散起点，开展临床诊疗活动。综合以上几点应用措施，各高校整合教学资源，加深学生的临床思维融合，促进临床教学质量的提高。

在教学时间充裕的情况下，应当结合模拟情景方式展开PBL教学。通过模拟情景的演练，从患者患病、患者求诊、医生问诊到综合检查、医疗诊断、予以治疗这一系列完整流程，让医学生对自然科学知识、社会科学知识、生活知识、社会人文理念等有充分的认知。模拟情景试练不仅能使医学生锻炼察言观色的能力，还能让他们在采集病史、抓住主诉、查探病况中学会运用基础知识、经验，对疾病现象进行分析、比较、辨别、判断，最终得出准确的病情诊断。

真正的临床医疗活动，不同于教学的慢节奏，也不同于教学试验中的高容错率。我们需要在校阶段养成优秀的临床思维，去适应现实中残酷又复杂的临床。只有这样我们在步入临床工作时才能更好地服务于大众。

（二）完善PBL教学活动的策略

PBL教学能够提高学生的语言表达能力、自身逻辑思维能力和独立解决问题能力，增强团队协作意识和独立性。但是它的局限性表现在教师需要掌握从基础医学到临床医学的多学科知识体系，如缺乏匹配的教学资源和书籍，就会出现探讨进程缓慢、程度不深、理解表浅等问题。所以，这就需要具有丰富教学经验的教师整合教材知识，了解案例详情，做好知识体系的铺垫和准备。也需要丰富临床经验的医生，从临床角度分析医生从接诊患者到治愈患者过程中需要注意的判断标准、语言语态、人文问题等。

教师根据学院相关制度管理，不仅需要在特定的时间内完成教学任务，授课有偏重点，还需要撰写教案和计划等。在这一系列备课过程中，教师容易形成一成不变的思维逻辑，按照死板的教学方法进行理论授课，缺乏临床医疗中的灵活。医生在门诊室接诊患者，要在尽可能短的时间通过针对性询问，获取有效信息并判断患者基本病情，开出相应检查来做准确的鉴别诊断。这一问诊过程中，会形成特定的思考逻辑和治疗方案，但是对基础医学知识的把握往往还不如一些本科医学生，会缺少对少见病、罕见病的诊断意识。且医生在与患者沟通中，需要具备一定的人文素养，来优化医患交流质量，在尊重患者的前提下获取更多病情相关信息，并予以患者心理上的疏导。

在PBL教学课堂中，将两种思维有机结合应用，最大限度地加深了学习层次，提高了教学质量。学生也能够在有限的时间内更好地掌握本科医学知识和临床诊断的逻辑思维。

經过严谨的临床思维训练，接轨国际医学教育，在“职业价值与态度、科学基础、临床技能、信息管理、群体保健、沟通技能、批判性思维”七个领域培养医学生的能力，提升医疗服务水平，满足我国卫生事业快速发展的需要。而在教学过程中，教师应该打破固有的传统教学思维，增强临床意识，学生也须改变固有的学习方式，提高学习积极性、主动性、自律性，全方面培养自身能力，提升个人知识的广度、深度，深化逻辑思维、批判思维。

做好教学思维和临床思维的融合，优化我国PBL教学方式，让PBL和临床思维结合的教学理念得到更多人的认可。

四、总结

随着精准医疗、全科医学、预防医学等与人类健康有关的新领域、新学科的不断出现，在新形势下探讨新型教学模式显得至关重要。PBL教学方法能够适应医学学科发展的要求，加强医学生的能力培养。所以，我们应深化PBL教学改革，加强对医学生教学思维和临床思维的培养，促进临床医生综合发展，推动医学教育进步。

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◎编辑 马燕萍