新三医联动模式下的医疗保险付费方式改革探讨

赵 军

南阳市第一人民医院物价管理科 河南 南阳

统筹推进医疗、医保、医药的“三医联动”改革,如何在新形势下既相互协调实现效益最大化又相互独立发挥各自的作用，成为当前关注的焦点。地方政府积极探索“三医联动”医疗卫生体制改革，并取得了重大进展和显著成效，但在“三医联动”的框架下面临着三医之间的“联动性”、信息化专业化欠缺以及医疗体制的“碎片化”等问题，需要在实践中进一步探索。推进医保智能化作为现阶段“健康中国”战略中的主要举措，同时作为“互联网+人社”2020年中的重要计划，部分地区已经逐渐开展智能监控试点。对于新三医联动模式下来说，主要包含相关药品以及诊疗项目等，在现阶段来看医疗智能监控已经初见成效。因此应在分析当前新三医联动模式中的问题的基础上，开展智能监控体系建设。

一、现阶段医保监管的国内现状探究

现阶段来看，推进新三医联动模式作为当前一个重要战略，能够有效推进医保精确监管，部分省市已经开始开设智能监控点。同时通过对智能监控系统的开发，在建立规则库的基础上提升整体建设效果。智能监控系统主要包含药品管理以及移动管理等多个部分，通过进行基本指标的建设，从而确保其精准化监管效果的良好实现。

随着居民医疗保险制度逐渐推行，覆盖人群数量逐渐增加，公共医疗服务覆盖范围不断扩大。在医疗监管压力增加的同时，医疗保障体系在结构和政策方面还存在不完善之处，如由于缺少有效的监管机制，因此会对整体的监管力度和医保基金的运作效果造成影响，同时随着医改的不断深入，矛盾逐渐累积。因为参保范围不断扩大，医保监管人员数量却逐渐减少，除此之外由于临床实践的病种数目繁多，违规行为频现。在这种状态下，增加了公共医疗监管难度。

二、当前新三医联动模式推进过程中存在的问题

当前来看新三医联动模式中存在部分问题。第一，在医保推行过程中，部分地区进展缓慢，约有1/5的地区还没有建立医保监控系统。第二，部分地区医保监控规则不规范，同时其负荷成本相比之前来说较高。部分地区以事后审核为主，对于监管来说其效果较差。在新三医联动模式的过程中商业公司参与的范围有待界定，同时还应规范竞争。第三，现阶段医保数据安全性较为缺乏，相关领域的法律法规仍有待完善。第四，应建立后续监控体系。医保能力还有待加强，法律监管等方面还需要完善，除此之外还包括诚信管理体系。

三、预付费方式制度

医疗保险预付费方式就是“花医院的钱+办患者的事”。采用此种方式，能够有效降低医疗费用，但不会提升医疗质量。采用预付费制度，能够减少由于数量多产生的看病难，同时承担控制医疗费用的功能。使医疗保险预付费方式承担医疗费用功能，关键在于医疗机构应采用科学的结算机制，减少由于结算机制产生的压力。在医疗保险预付费的同时能够采取科学合理的方式，在建立科学机制、付费标准的同时能够形成标准化的诊疗规范。

表1 医疗保险主要收费方式的功能比较

四、提升新三医联动模式的有效策略

1.完善智能监控系统

在这一方面来说，应完善智能监控系统，以事后审核为主。对于事后监控来说，由于其监管相对滞后，难以及时发现，在增加复合成本的同时还需要人为干预。对于这种监控效果来说，和国家的金融监管存在一定的差异，因此要通过对系统功能进行完善，在遵守监控规则的基础上，确保其医疗服务人群以及全地区能够实行在线监控。在有效的医保监控中，提升基金安全，从而防止其过度医疗和不合理的行为。

2.加强新三医联动模式建设

在当前来看，对于省级范围内的监控系统，应通过对智能监控系统进行逐步推进，随后在此基础上建立省市系统建设的思路，在保证全智能监控系统的基础上提升一体化建设。通过对协议管理机构进行监控，从而确保其监控系统能够完善，在此基础上通过对全国统一智能监控数据库进行探索，从全国层面上进行医学知识库的理解，提高医学监控效果。通过对全国医保智能互联网技术应用，在进行信息传输机制建立的基础上，确保能够及时掌控就医人员情况。

3.明确第三方公司参与监控的职责

在当前来看应通过建立良好的市场环境，提升已报监控的职能。对于医保管理公司来说应秉持以我为主的目的，同时在兼顾三方利益的基础上，对其管理制度进行规范，从而实现对于医保审核系统的开发和应用。在此基础上通过参与医保监管，从而完善政府监督指导，在商业公司参与的基础上进行多元化组合监管体系的建设，通过对第三方公司进行参与工作的依法监管，避免出现竞争的情况。

4.建立安全管理机制

在现阶段大数据时代下应通过对医保大数据进行开发，对于企业管理部门来说，应通过建立信息安全制度，在技术保障的基础上建立适合医院的监管制度，在此基础上通过分级负责将安全管理机制和防御机制相结合，以此促进信息数据的安全。对医保管理来说，通过发挥其监控系统的作用，在业务信息管理的基础上，以结算系统为基础，通过进行全民参保，在此基础上进行信息管理。通过对就医制度进行记录，从而对药品耗材等内容进行大数据系统的规范，从而提供健康管理服务，并按照相关信息来说进行推送。在此基础上从医保支付以及耗材等方面进行管理保障水平在提升，同时在推进管理规范化标准化的基础上，提升整体的管理效果。在安全管理机制的有效运行下，促进其效果的良好，同时在此基础上和医保智能化系统进行结合，在效率和质量提升的过程中完成当前我国发展的目标，突破其安全管理工作的瓶颈。

5.建立基金预算管理制度，细化分解总额控制指标

目前在医保付费中，应以医保年度基金预算为基础，在扣除异地就医、一次性预缴的同时综合考量各种支出风险，在统筹物价水平以及增速的同时，确定医保基金的年度控制目标。通过以各医保定点单位的实际医疗费用为基础，按照目标总额进行医疗机构级别、服务范围、服务量的承担，区分门诊、住院等费用，以此来适应医疗体系建设，促进合理就医局面的形成。医保经办机构要进行总额控制，并预付质量保证金，按照协议做好定时结算，从而确保整体服务机构的正常运行，在年终清算时在进行审核拨付。

6.建立智能监控监管体系

在当前来看，对国家层面来说，应通过对社会保险法进行修订，从而对其医疗监管体系进行完善。同时通过在其他部门联合应用的基础上，对其监管机制进行探索，在完善医保支付方式的同时，加强对其费用的管控。对于其新三医联动模式体系来说，以信息建设为基础，在对业务需求进行完善的同时，实现对医疗机构以及门诊的全面服务和高效监控。通过对之前的监管模式进行更改，从而达到合理用药的良好效果。在进行智能监控的基础上，确保其能够进行合理配置。

从当前来看，医保支付方式主要是通过对复合支付进行探索，通过进行预付和后付机智的结合，从而对支付方式进行平衡，在此基础上实现对医疗的总体控制。首先应进行基本预算管理，在智能监控系统的应用下，对医疗机构进行支付费用及范围的全方考量，在有效加强监管的同时提升整体的管理水平。通过提升整体的医疗水平，在对质量控制的基础上进行卫生资源使用效率的提升，对其违规医疗行为进行改善。

7.做好人员的选拔和管理

在医院管理中采取职员等级制，通过实行岗位津贴、固定工资等确定管理者的工资水平，从而确保改革方向应和业绩挂钩，依据医院管理工作人员的性质特点，明确其具体标准，同时对于同类别的岗位来说应保证公开公正，在建立量化考核指标后，为其做好相关依据。在管理中通过设立专项奖从而表彰工作中表现突出的个人，在选拔聘用过程中应打破传统意义上的概念，通过按时上岗招聘等措施做好人员管理和选拔，确保公平公正。在不断完善相关考核机制的同时，对考核的内容流程做出明确规定，将人员的工作强度以量化指标表现，从而促进绩效考核在此过程中为保障公平公正应多重方面考虑给予职务目标激励，将发展目标和个人目标相结合，同时给予优秀人才一定的奖励。在目前在医院核算机制建立的过程中，应针对其隐形、事前成本进行核算，确保在进行数据、资金数额比较中总结其差距，以此来提升成本核算效果。

医保支付方式主要是通过对复合支付进行探索，通过进行预付和后付机智的结合，从而对支付方式进行平衡，在此基础上实现对于医疗的总体控制。首先应进行基本预算管理，在智能监控系统的应用下，对医疗机构进行支付费用及范围的全方位考量，在有效加强监管的同时提升整体的管理水平。通过提升整体的医疗水平，在对质量控制的基础上进行卫生资源使用效率的提升，对其违规医疗行为进行改善。在当前来看，医疗智能监控的质量逐渐提升，其相关系统建设也在不断增强。对于其智能监控的利用来说，一定程度上能够提升整体工作的精细化。当前智能化的推进也存在一定的问题，因此应通过完善监控规则，在提升监控功能的同时确保基金能够安全运行。除此之外，还应进行新三医联动模式的建设，通过对其监控网络的推进，在提升数据库和监控效果的同时，对就医人员的情况进行良好掌控。在完善其职责的同时，确保医疗服务的高效建立。通过结合当前医疗保险的预付费模式，从而规范相关价格，完善监控规则。通过对之前的监管模式进行更改，从而达到合理用药的良好效果。在进行智能监控的基础上，确保其能够进行合理配置。在此基础上和医保智能化系统进行结合，在效率和质量提升的过程中完成当前我国发展的目标，突破其安全管理工作的瓶颈。