耳穴压豆对肛肠病术后镇痛疗效的Meta分析

曾靓，盛利，杨珊莹，姚佳，曾娟妮*

耳穴压豆对肛肠病术后镇痛疗效的Meta分析

曾靓1，盛利2，杨珊莹1，姚佳1，曾娟妮2*

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005

系统评价耳穴压豆对肛肠病术后镇痛的临床疗效。计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、中文科技期刊数据库（VIP）、中国学术期刊数据库（WanFang Data）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library、Clinical Trial中耳穴压豆应用于肛肠病术后镇痛的临床随机对照试验（RCT），检索时间范围为建库至2021年8月，参照Cochrane质量评价标准评价文献质量，应用RevMan 5.3软件进行Meta分析。最终纳入11篇RCT文献，涉及患者 1 158例。Meta分析结果显示，与对照组相比，试验组能降低术后6 h（＝-1.84，95%[-2.65， -1.04]，＝4.50，＜0.000 01）、24 h（＝-0.85，95%[-1.25，-0.46]，＝4.22，＜0.000 1）、48 h（＝-1.22，95%[-1.86，-0.58]，＝3.73，＜0.05）、72 h（＝-1.16，95%[-1.64，-0.67]，＝4.64，＜0.05）的VAS评分，镇痛有效率高于对照组（＝8.70，95%[1.89，40.10]，＝2.78，＜0.05），不良反应发生率低于对照组（＝0.15，95%[0.05，0.43]，＝3.56，＜0.05）。术后7 d的VAS评分2组比较差异无统计学意义（＞0.05）。耳穴压豆能够有效减轻肛肠病患者术后疼痛，不良反应发生率低，但是仍需要进一步大规模、高质量、多中心的RCT验证。

耳穴压豆；肛肠病；术后镇痛；Meta分析

随着人们生活方式的改变，肛肠病（主要包括混合痔、肛瘘、肛周脓肿、肛裂等）的发病率逐年升高，其发病率为50.10%[1]，手术逐渐成为治疗肛肠病的首要方式。根据肛肠生理解剖分析，肛周齿状线以上为植物神经支配，对牵拉尤为敏感；齿状线以下是脊神经支配，神经末梢丰富，对痛觉尤为敏感；再加上术后换药、排便时的刺激使括约肌痉挛等因素，疼痛成为肛肠病术后常见并发症。术后疼痛导致患者惧怕术后排便，降低患者生活质量，使其无法保持良好的心理状态，更有甚者影响术前及时就医[2]。耳穴压豆为中医特色治疗方法之一，其成本低，操作简便，大众接受度高，现已被广泛应用于肛肠术后镇痛[3]及失眠、中枢性性早熟等疾病的临床治疗[4-5]，但其有效性缺乏确切的循证依据。为了明确耳穴压豆减轻肛肠病术后疼痛、降低术后不良反应发生率的疗效，本研究采用Meta分析评价耳穴压豆运用于肛肠病术后的有效性及安全性，分析术后不同时段的疼痛视觉模拟评分量表（VAS）评分，对比有效率及不良反应发生率，以期为临床提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、中文科技期刊数据库（VIP）、中国学术期刊数据库（WanFang Data）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library、Clinical Trial，检索时间范围为建库至2021年8月。中文检索关键词为“肛肠病”“混合痔”“痔”“肛裂”“肛瘘”“肛周脓肿”“术后镇痛”“镇痛”“疼痛”“耳穴压豆”“耳穴压丸”“耳穴贴压”“耳穴埋豆”“耳穴埋籽”等；检索式以CBM为例：（肛肠病OR混合痔OR痔OR肛瘘OR肛裂OR肛周脓肿）AND（术后镇痛OR术后疼痛OR疼痛OR镇痛）AND（耳穴压豆OR耳穴压丸OR耳穴贴压OR耳穴埋豆OR耳穴埋籽OR耳穴压籽）AND（随机对照OR随机OR RCT）。英文检索关键词为“anorectal disease”“anal fistula”“hemorrhoid”“perianal absces”“rectal disease”“rectal disorders”“auricular-plaster”“auricular point sticking”等；检索式以Cochrane Library为例：(anorectal disease): ab, ti, kw OR (anal fistula): ab, ti, kw OR (hemorrhoid): ab, ti, kw OR (perianal absces): ab, ti, kw OR (rectal disease): ab, ti, kw OR (rectal disorders): ab, ti, kw OR (rectal disorder): ab, ti, kw OR (anorectal diseases): ab, ti, kw AND (auricular-plaster): ab, ti, kw OR (auricular point sticking): ab, ti, kw OR (auricular point pressing): ab, ti, kw OR (auricular pressure): ab, ti, kw OR (ear acupoint): ab, ti, kw。

1.2 纳入标准

⑴研究类型：随机对照试验（RCT），包括中英文文献，无论是否采取盲法皆可纳入；⑵研究对象：临床明确诊断为肛肠病有手术指征并已行手术的患者，包括痔、肛瘘、肛裂、肛周脓肿等，手术方式与切口数量不限；⑶干预措施：试验组相对于对照组仅限于增加耳穴压豆的干预方式，不包括多种方式共同干预；⑷对照措施：对照组可采取空白或者阳性或者安慰剂对照；⑸结局指标：术后6 h、24 h、48 h、72 h、7 d的VAS评分，不良反应发生率，参照《中医外科病证诊断疗效标准》[6]拟定临床疗效标准：患者手术后第3日（72 h）与第7日的VAS评分较手术当天减少≥4分为显效，评分减少＞0且＜4分为有效，评分无改变为无效。镇痛有效率＝（显效＋有效）÷总例数。

1.3 排除标准

⑴非RCT（综述、动物实验、评价等）；⑵无法获得全文、重复发表、数据不完整的文献；⑶干预措施及结局指标不符合的文献；⑷肛肠肿瘤及炎性肠病的手术患者。

1.4 文献筛选及资料提取

由2名研究人员按照纳入与排除标准对文献进行独立筛选，最终核对拟采用文献并进行讨论，对可能符合纳入标准的文献阅读全文，如出现分歧则加入第3名研究人员讨论决定。提取内容主要包括标题、第一作者姓名及发表年份、研究对象的基本信息（性别、年龄）、样本量、干预时间、干预措施及对照措施、结局指标等。

1.5 文献方法学质量评价

2名研究人员采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0提供的偏倚风险评估工具独立评价所纳入文献的质量，具体包括：随机序列的生成、分配方案的隐藏、研究对象的盲法、结局评价者的盲法、结局指标数据的完整性、选择性报告及其他方面的偏倚。对每个研究做出低风险（low risk）、高风险（high risk）或不清楚（unclear）的判断。

1.6 数据分析和统计

采用Endnote软件进行文献查重和筛选，使用RevMan 5.3软件进行数据分析，连续变量资料使用加权均数差（）进行分析，二分类资料使用相对危险度（）进行分析。所有分析均以95%可信区间（）表示，结果在森林图中列出。当研究间无异质性或异质性较小（2≤50%）时，采用固定效应模型进行Meta分析；当异质性较大（2＞50%）时，采用随机效应模型进行Meta分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果

初步检索获得文献499篇，根据纳入排除标准筛选，最终纳入文献11篇。文件筛选流程见图1。

2.2 文献基本特征及偏倚风险评估

共纳入11篇文献[7-17]，总样本量为1 158例，其中试验组579例，对照组579例。试验组与对照组患者的基本信息比较差异无统计学意义。试验组均采取耳穴压豆的方式，其中有9篇文献[7-8，10-14，16-17]对照组为常规护理或常规治疗，2篇[9，15]采用口服西药。文献基本信息见表1。另外，11篇文献中试验组耳穴压豆选穴均选取神门，8篇[7-8，10，12-14，16-17]选取交感，7篇[7-8，10-11，14-15，17]选取直肠，4篇[8，11-12，16]选取肛门、4篇[10，12，15-16]选取皮质下，再配合内分泌、胃、肺等其他耳穴共同作用，以减轻肛肠病术后疼痛（见表2）。11篇文献均为随机分配，其中有3篇[8，10，17]具体提出了随机分配方法，其余文献均未提及随机分配方法。1篇[14]提及单盲，其余文献均未提及对研究对象、研究人员和结局评价者是否采取盲法及分配方案的隐藏情况。文献偏倚风险评价见图2。

图1 文献筛选流程

表1 纳入文献基本特征

注：①术后6 h的VAS评分；②术后24 h的VAS评分；③术后48 h的VAS评分；④术后72 h的VAS评分；⑤术后7 d的VAS评分；⑥不良反应发生率；⑦镇痛有效率

表2 纳入文献的耳穴选穴

图2 纳入文献偏倚风险评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 术后6 h的VAS评分 3篇文献[7，10，15]比较了试验组与对照组肛肠病术后6 h的VAS评分，通过异质性检验得到＜0.000 01且²＝94%，提示异质性较大，故采用随机效应模型进行分析，异质性可能与不同种类肛肠病创面大小、深度、数量及疼痛主观感受相关。结果显示，试验组术后6 h的VAS评分低于对照组，2组比较差异有统计学意义（＝-1.84，95%[-2.65，-1.04]，＝4.50，＜0.000 01）。见图3。

2.3.2 术后24 h的VAS评分 9篇文献[7-13，15-16]比较了试验组与对照组肛肠病术后24 h的VAS评分，通过异质性检验得到＜0.000 01且²＝93%，提示异质性较大，故采用随机效应模型进行分析。结果显示，试验组术后24 h的VAS评分低于对照组，2组比较差异有统计学意义（＝-0.85，95%[-1.25， -0.46]，＝4.22，＜0.000 1）。见图4。

图3 耳穴压豆对肛肠病术后6 h的VAS评分森林图

图4 耳穴压豆对肛肠病术后24 h的VAS评分森林图

2.3.3 术后48 h的VAS评分 6篇文献[7，11-13，15，17]比较了试验组与对照组肛肠病术后48 h的VAS评分，通过异质性检验得到＜0.000 01且²＝93%，提示异质性较大，故采用随机效应模型进行分析。结果显示，试验组组术后48 h的VAS评分低于对照组，2组比较差异有统计学意义（＝-1.22，95%[-1.86，-0.58]，＝3.73，＜0.05）。见图5。

图5 耳穴压豆对肛肠病术后48 h的VAS评分森林图

2.3.4 术后72 h的VAS评分 9篇文献[7，9-14，16-17]对试验组与对照组肛肠病术后72 h的VAS评分进行了分析，通过异质性检验得到＜0.000 01且²＝95%，提示异质性较大，故采用随机效应模型进行分析。结果显示，试验组术后72 h的VAS评分低于对照组，2组比较差异有统计学意义（＝-1.16，95%[-1.64，-0.67]，＝4.64，＜0.05）。见图6。

2.3.5 术后7 d的VAS评分 2篇文献[9，14]对试验组与对照组肛肠病术后7 d的VAS评分进行了分析，通过异质性检验得到＝0.05但²＝74%，提示异质性较大，故采用随机效应模型进行分析。结果显示，试验组术后7 d的VAS评分低于对照组，但2组比较差异无统计学意义（＝-0.69，95%[-1.43，-0.06]，＝1.81，＞0.05）。见图7。

图6 耳穴压豆对肛肠病术后72 h的VAS评分森林图

图7 耳穴压豆对肛肠病术后7 d的VAS评分森林图

2.3.6 镇痛有效率 2篇文献[9，14]对试验组与对照组肛肠病术后的镇痛有效率进行了分析，通过异质性检验可得到＝0.82且²＝0%，提示各项结果之间无异质性，故采用固定效应模型进行分析。结果显示，试验组镇痛有效率优于对照组，2组比较差异有统计学意义（＝8.70，95%[1.89，40.10]，＝2.78，＜0.05）。见图8。

图8 耳穴压豆对肛肠病术后镇痛有效率森林图

2.3.7 不良反应发生率 3篇文献[8，11，17]对试验组与对照组的不良反应发生率进行了分析，通过异质性检验得到＝0.63且²＝0%，提示各项结果之间无异质性，故采用固定效应模型进行分析。结果显示，试验组不良反应率低于对照组，2组比较差异有统计学意义（＝0.15，95%[0.05，0.43]，＝3.56，＜0.05）。见图9。

2.3.8 发表偏倚 对肛肠病术后72 h的VAS评分为结局指标的文献[7，9-14，16-17]进行发表偏倚分析，漏斗图圆点未对称分布，表示纳入文献存在一定的发表偏倚。见图10。

图9 耳穴压豆对肛肠病术后镇痛不良反应发生率森林图

图10 耳穴压豆对肛肠病术后72 h的VAS评分偏倚漏斗图

2.3.9 敏感性分析 纳入文献的结局指标包括肛肠病术后6 h、24 h、48 h、72 h、7 d的VAS评分及镇痛有效率、不良反应发生率，部分指标存在较大的异质性，运用逐项剔除的方法进行敏感性分析。在进行术后6 h的VAS评分敏感性分析时，发现剔除文献[7]后导致Meta分析异质性显著改变，可能由于疼痛评分为主观感受，缺乏客观指标，故考虑此为评价方面产生的异质性。但均未对Meta分析结果产生本质性改变，说明结果相对稳定。

3 讨论

3.1 耳穴压豆镇痛机理

《灵枢•邪气脏腑病形》云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其别气走于耳而为听。”耳为百脉气血交汇相互作用之处，与机体脏腑、经络之间的联系密不可分，耳不仅可以反映机体的疾病，更能通过刺激耳穴而对机体各种疾病产生效应。现代研究已证实耳穴能治疗多种疼痛，人体的脏腑组织器官均对应于耳穴相应的区域，耳穴可以治疗多种内脏痛，这是由于疾病可增加脊髓敏感性，该脊髓过敏区控制的皮肤区形成皮肤痛觉过敏带，故内脏病能反应于耳穴发生疼痛、收缩等。同理，刺激耳穴能够对疼痛产生的部位进行反馈性调节[18]。另外，在肛肠病术后，通过丘脑下部调节，兴奋交感神经和副交感神经，能够促使其释放介质及阿片肽，扩张肛周病变处微小血管，以提高痛阈值，改善血液循环，最终达到镇痛的效果[19]。

3.2 耳穴压豆应用于肛肠病术后镇痛的选穴依据

有研究指出，在耳穴镇痛用穴中，排名第一位是与疾病部位相应的耳穴或耳穴敏感点，占21.70%[20]。神门排名第二位，故其常被选为镇痛要穴。本文所纳入的11篇文献均选取神门为治疗主穴，既有镇痛之功，又有安神之用，配合交感、皮质下，具有调节机体功能、提升疼痛阈值的作用。根据脏腑辨证，选取耳穴肛门、直肠，此为相应部位选穴。肛门能够使混合痔曲张的静脉团收缩，消退炎症；直肠能够促进排便通畅，避免或减少对肛门直肠静脉的压力，提高相应肠段的动力，使肠蠕动增强。但由于大多数为经验取穴，应进一步总结，根据不同证型辨证选穴，使研究更具说服力。

3.3 耳穴压豆对肛肠病术后镇痛疗效分析

对11篇文献Meta分析结果显示，耳穴压豆试验组较各对照组镇痛有效率高，且不良反应少，结局指标皆有统计学意义，说明耳穴压豆应用于肛肠病术后镇痛有一定的疗效且安全性良好。11篇文献中，肛肠病术后6 h的VAS评分较高，为术后早期疼痛最常见的时间点，考虑为麻醉作用逐渐消失所致；术后24、48 h则是由于术后排便、换药时与创面接触而产生物理摩擦，刺激伤口而产生疼痛，再次达到疼痛的高峰。另外，排便、排尿不畅是导致术后疼痛的其他因素。伤口疼痛程度随时间推移逐渐减轻，但考虑混合痔手术结扎的内痔往往在5～7 d脱落，可能导致疼痛增加，本文选取2篇报道术后7 d的VAS评分，但结果显示组间差异无统计学意义，因此有待临床进一步研究。11篇文献中术后各时间点疼痛评分异质性较大，其主要来源考虑为临床异质性，包括疾病类型、手术方式、创面大小、深度及取穴不统一、患者主观性较高等因素。但由于11篇纳入文献中9篇文献的研究对象均为混合痔手术患者，2篇为各类肛肠病患者，且干预时间不一致甚至不明确，常规治疗方案也无法统一，选取的耳穴以神门、直肠、肛门、交感为主，其余各不相同，故无法分成亚组进一步分析。

3.4 研究的局限性及结论

敏感性分析虽然显示结果相对稳定，但研究仍存在局限性，有以下几点：⑴选取的文献皆为中文文献，与耳穴压豆为中医特色治疗有关，存在一定的语言偏倚；⑵仅3篇文献提及随机分配方法，1篇提及盲法，所有文献均未提及是否分配隐藏及是否为盲法；⑶文献的样本量不够，缺乏多中心、大样本量的研究；⑷纳入文献中耳穴压豆的疗程、选穴没有统一标准，大多数靠经验取穴，只有少部分为辨证取穴，文献之间的差异是异质性来源之一；⑸多数文献以混合痔作为研究对象，少部分为多种肛肠疾病混杂，但由于内痔存在分期，其他疾病存在手术方式、创面大小及深度的不同，因此若将各种疾病独立出来，必要时分层研究，才能进一步减少误差；⑹结局指标以主观性指标为主，因此，今后研究应多加入客观因素，增加安全性指标；⑺由于疼痛评分方法不一、统计VAS评分时间点不明确等因素，导致因结局指标不同而排除的文献数量较多，故今后研究应尽量选取统一标准，以便更好地统计分析。

综上所述，耳穴压豆可以降低肛肠病术后的疼痛评分，镇痛效果较好且不良反应较少。但考虑其局限性，尚需多中心、大样本、高质量的研究进一步提供临床依据。

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Meta-analysis on the Efficacy of Auricular Point Sticking for Postoperative Analgesia in Anorectal Disease

ZENG Liang1, SHENG Li2, YANG Shan-ying1, YAO Jia1, ZENG Juan-ni2*

(1. Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410208, China; 2. The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410005, China)

To systematically evaluate the clinical efficacy of auricular acupoint sticking for postoperative analgesia of anorectal disease.RCTs of auricular acupoint sticking for postoperative analgesia of anorectal disease were retrieved from CNKI, VIP, WanFang Data, CBM, PubMed, Embase, Cochrane Library, and Clinical Trial. The retrieval time was from the establishment of the databases to August, 2021. The quality of literature was evaluated with reference to Cochrane quality evaluation standards. Meta-analysis was performed using RevMan 5.3.A total of 11 RCTs were included, involving 1 158 patients. The results of Meta-analysis showed that compared with the control group, the treatment group could reduce VAS score of 6 h (= -1.84, 95%[-2.65, -1.04],= 4.50,<0.000 01) and 24 h (= -0.85, 95%[-1.25, -0.46],= 4.22,<0.000 1), 48 h (=-1.22, 95%[-1.86, -0.58],= 3.73,<0.05), 72 h (= -1.16, 95%[-1.64, -0.67],= 4.64,<0.05) after operation, the effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group (= 8.70, 95%[1.89, 40.10],= 2.78,<0.05), and the incidence of adverse reactions was lower than that of the control group (= 0.15, 95%[0.05, 0.43],= 3.56,<0.05). There was no significant difference in the VAS score of the two groups at 7 days after operation (>0.05).Auricular acupoint sticking can effectively reduce the postoperative pain of patients with anorectal disease, and the incidence of adverse reactions is low. However, further large-scale, high-quality, multi-center RCTs are still needed for verification.

auricular point sticking; anorectal disease; postoperative analgesia; Meta-analysis

曾靓,盛利,杨珊莹,等.耳穴压豆对肛肠病术后镇痛疗效的Meta分析[J].中国中医药图书情报杂志,2022,46(2): 22-28.

R246.2；R269.571

A

2095-5707(2022)02-0022-07

10.3969/j.issn.2095-5707.2022.02.004

曾靓，E-mail: 976499044@qq.com

曾娟妮，E-mail: zengjuanni@aliyun.com

（2021-11-15）

（修回日期：2021-12-10；编辑：魏民）