NCE-MRA在评价髂静脉受压分型中的应用价值

陶 黎，朱 嵬，张晓宇，左子钰，张志伟，王 哲，赵 渝

1 重庆医科大学附属第一医院放射科，重庆 400016

2 重庆医科大学附属第一医院血管外科，重庆 400016

静脉疾病的病理生理学复杂性一直是研究热点，病变范围可以从轻微静脉曲张发展到深静脉血栓形成和大血管慢性闭塞，还可能引发肺栓塞，因此，准确诊断及正确评估其严重程度对于指导其治疗至关重要。随着医疗水平和生活水平的不断提高，人们关注因静脉疾病导致的下肢水肿和疼痛等症状的意识也逐渐提高，其中髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）是关注的热点。IVCS也称为梅-瑟纳综合征（May-Thurner syndrome，MTS）或者Cockett综合征，主要解剖原理是左髂总静脉（left common iliac vein，LCIV）受压于前方的右髂总动脉（right common iliac artery，RCIA），而后方受前凸腰椎的挤压，导致LCIV管腔狭窄，同时由于髂动脉的机械压迫导致血管内膜增厚并在静脉腔内形成棘状物，进而可能导致静脉阻塞及血栓形成[1]。随着血管检查技术尤其是无对比剂增强的磁共振血管成像（non-contrast enhanced magnetic resonance angiography，NCE-MRA）的不断发展，人们逐渐认识到髂静脉受压并不仅局限于LCIV[2-3]，还可以累及到下腔静脉（inferior vena cava，IVC）、左侧髂外静脉（left external iliac vein，LEIV）和右髂静脉（right iliac vein，RIV）[4]。既往研究中，证实了无需对比剂和门控触发的血管造影技术（relaxation-enhanced MR angiography without contrast and triggering，REACT）[5]、平衡超快速场回波技术（balance turbo field echo magnetic resonance venogram，B-TFE-MRV）和时间飞跃法技术（time of flight magnetic resonance venogram，TOF-MRV）这三种NCE-MRA技术的成像特点及其在IVCS诊断中的应用价值[6]。本研究旨在通过回顾性分析盆腔NCE-MRA图像评价IVCS影像学特征类型，探讨无辐射、可重复性高的磁共振血管成像技术在IVCS分型中是否较既往计算机断层扫描静脉造影（computed tomography venography，CTV）及血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）有新的发现，进而为腔内血管介入治疗提供更为准确的临床证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年5月至2021年9月在重庆医科大学附属第一医院行盆腔NCE-MRA检查的IVCS患者临床资料。纳入标准：考虑因髂静脉受压而导致下肢静脉曲张、皮肤色素沉着、溃烂等症状。排除标准：因自身原因不能耐受MRI扫描；髋关节置换术后；髂静脉腔内支架术后；盆腔有压迫血管的肿瘤。根据纳入与排除标准，最终纳入126例患者，其中男65例，女61例；年龄14～85岁，平均（57±12）岁。

1.2 方法

1.2.1 设备及参数

采用Philips Ingenia DNA 3.0T磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）扫描仪。REACT参数：视野500 mm×420 mm，扫描体素1.4 mm×1.4 mm×3.0 mm，重建体素0.65 mm×0.65 mm×1.50 mm，T2预脉冲时间50 ms，反转脉冲延迟时间100 ms，采用改良的水脂分离技术（modified Dixon，mDixon），重复时间（repetition time，TR）/双回波时间（echo time，TE） 3.70/1.31/2.40 ms，翻转角12°，超快速场回波（turb field echo，TFE）激发时间395 ms，TFE激发间隔3000 ms，激励次数（number of signal average，NSA）3次，扫描时间4分33秒。B-TFE MRV参数：视野400 mm×240 mm，扫描体素1.6 mm×1.6 mm×3.0 mm，重建体素0.78 mm×0.78 mm×1.50 mm，频率选择反转恢复抑脂技术（spectral attenuated inversion recovery，SPAIR），TR/TE 4.6/2.3 ms，翻转角80°，TFE激发时间319.5 ms，TFE激发间隔879.5 ms，NSA为1次，扫描时间2分47秒。TOFMRV参数：视野400 mm×240 mm，扫描体素1.45 mm×2.40 mm×3.00 mm，重建体素1.25 mm×1.25 mm×3.00 mm，TR/TE 22/6.9 ms，翻转角90°，NSA为1次，扫描时间2分29秒。

1.2.2 髂静脉狭窄率

髂静脉狭窄率＝100%－（100%×D1/D2），D1为横断面上测量髂静脉管腔受压最窄部位的短径，D2为横断面上测量受压管腔远端未受压管腔的最短径[7]。

1.2.3 图像后处理方法

所有图像由2名放射科医师独立进行后处理及测量计算，取其结果的平均值进行分析，所有测量数据均在Philips的星云三维影像数据中心（intelli space portal，ISP）获得。

1.3 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，正态分布且方差齐性计量资料以（±s）表示，计数资料以n（%）表示。

2 结果

126例患者共244处受压部位，其中下腔静脉8处（3.28%），左髂总静脉与腔静脉交界处115处（47.13%），左髂总静脉74处（30.33%），左髂外静脉1处（0.41%），右髂总静脉与腔静脉交界处2处（0.82%），右髂总静脉38处（15.57%），右髂外静脉6处（2.46%）（表1）。根据髂静脉压迫出现的位置和频率将126例患者分为4种压迫类型（表2、图1）。其中REACT、B-TFE-MRV、TOF-MRV测得的平均狭窄率分别为（0.66±0.09）、（0.68±0.08）、（0.66±0.09）。TOF-MRV示左髂总静脉与下腔静脉交界处管腔内见棘状物，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）示左髂总静脉部分充盈缺损（图2）。

图1 髂静脉的4种压迫类型

图2 TOF-MRV显示左髂总静脉腔内隔膜

表1 126例IVCS患者的具体受压部位

表2 126例IVCS患者的4种类型

3 讨论

随着对IVCS认识的不断提高，为了进一步指导髂静脉腔内介入治疗及其疗效评估，国内外多项研究者对髂静脉腔内外受压情况进行了分型。髂静脉受压会导致腔内粘连物的形成，腔内异常改变主要通过尸体解剖进行分型。McMurrich将髂静脉腔内粘连分为柱状型、边缘型、中央型、穿透型4种类型[8-9]。May[1]、赵渝和李德卫[10]将其腔内粘连分为外侧壁型、中央隔带型、隔膜型3种类型，并且证实了这种病变的左侧优势，即RCIA与LCIV的交叉位置。对腔外压迫特征的分型主要依靠影像学检查，常见的影像学检查方式有IVUS和CTV，本研究首次采用NCE-MRA进行髂静脉受压分型。

IVUS是检测IVCS最常见的形态学检查，不仅能显示受压髂静脉横截面积的变化，可准确地反映狭窄的程度，而且还能确定管腔内粘连的存在。Lorenção de Almeida等[11]将IVUS应用于50例患者共计100条下肢静脉血管检查，结果发现左髂总静脉受压最为常见（85%），与尸检报告[7-9]中RCIA与LCIV的交叉处最常见一致，其中左髂总静脉近端受压率为70%，左髂总静脉远端受压率为15%。

CTV是广泛使用的非侵入性成像方法，可以显示髂静脉压迫、血栓和侧支血管情况。Liu等[12]利用CTV根据髂静脉是否受右侧髂动脉、右侧髂动脉以外的血管及其他占位结构压迫，将髂静脉压迫简单分为3种类型。Rossi等[13]对比了CTV与IVUS诊断IVCS的一致性，研究结果表明两种检查技术一致性较好（Kappa＝0.841，P＜0.01），根据髂静脉受压部位将其近端受压分为4种类型，Ⅰ型：髂总静脉交界处下方为41.6%，Ⅱ型：腔静脉交界处为34.5%，Ⅲ型：高于腔静脉交界处为23.9%，Ⅳ型：腔静脉为2.0%。Zhao等[14]采用3D-CTV发现不典型的压迫特征在IVCS中发生率较高，主要表现为下腔静脉及多处血管受压，根据压迫位置分为基本的4型，A型：下腔静脉为8.5%（9/106）；B型：左髂腔静脉交界处为55.7%（59/106）；C型：左髂总静脉为33.0%（35/106）；D型：左髂外静脉为2.8%（3/106）。Li等[15]用增强CT进行动静脉双期扫描评估无症状IVCS的特征，将髂静脉压迫类型分为4种类型。Ⅰ型：左髂总静脉受压为21.0%（41/195）；Ⅱ型：左髂总静脉双重受压为36.4%（71/195）；Ⅲ型：左髂总静脉和右髂总静脉双侧受压为24.1%（47/195）；Ⅳ型：其他类型为18.5%（36/195）。由此可见，与左髂总静脉受压情况的研究结果基本一致，但由于髂静脉腔外受压情况的多样性和复杂性，腔外受压分型目前仍在不断地探索中。

IVUS虽然作为腔内超声的金标准，但仍有不足，其为侵入性检查，而且不能精确定位髂静脉压迫位置、评估髂动静脉整体解剖形态及侧支血管的形成。CT为非侵入性检查，但是需要注射对比剂，且有电离辐射。常规的CTV检查为直接扫描法，即从足背静脉注射对比剂进行扫描，该方法不能评估动脉情况，当遇到患者碘对比剂过敏、肾功能损伤、下肢水肿严重、下肢静脉血管质量差、下肢深静脉血栓形成及血栓形成后综合征时，CTV通常不能完成检查。选择动静脉双期扫描时，虽然能评估动静脉整体的情况，但也面临辐射剂量大及静脉期相难把握的问题。NCE-MRA无电离辐射、无需对比剂，可以根据血液的流动性及组织特性成像，且成像质量高，使血管腔与周围组织形成鲜明的对比，整体评估髂动静脉及其分支的形态特征。有研究用3种NCE-MRA技术对38例患者所测得的狭窄率与DSA进行两两配对t检验，发现REACT、B-TFE-MRV和TOF-MRV与DSA之间没有明显差异，且3种NCE-MRA技术间两两对比也没有明显差异[6]。本研究中REACT、B-TFE-MRV、TOF-MRV测得的狭窄率平均值也比较接近，分别为（0.66±0.09）、（0.68±0.08）、（0.66±0.09），这也说明NCE-MRA用于诊断IVCS的可靠性。Sang等[16]研究结果显示，CTV和MRV不能识别髂静脉腔内粘连物。随着血管成像技术的不断进步，操作者对扫描参数进行不断优化，磁共振血管成像也能提供腔内的形态学信息。本研究中应用的改良TOF-MRV可以发现髂腔内粘连物（图2），这将更加精确地评估髂静脉病变的发展过程，为临床医师提供了更为直观的影像学特征。

本研究根据压迫位置将244处受压部位分为7类，其中以左髂总静脉与腔静脉交界处47.13%（115/244）和左髂总静脉30.33%（74/244）最为常见，与Lorenção de Almeida等[11]、Rossi等[13]和Zhao等[14]研究结果较为一致。以往研究并未对右髂静脉受压进行分类分析，本研究发现右髂总静脉压迫为15.57%（38/244），高于文献研究结果[11]，这也预示着NCE-MRA能更全面地评估髂动静脉的解剖形态，提高髂静脉受压的诊断率。根据髂静脉压迫位置和数量的复杂性，将7类压迫类型进行组合发现，左髂总静脉与腔静脉交界处为30.16%（38/126）、左髂总静脉与腔静脉交界处+左髂总静脉为27.78%（35/126）和左髂总静脉与腔静脉交界处+左髂总静脉+右髂总静脉为17.46%（22/126）出现的频率最高，于是将所见压迫类型分为4类，Ⅰ型：左髂总静脉与腔静脉交界处，Ⅱ型：左髂总静脉与腔静脉交界处+左髂总静脉，Ⅲ型：左髂总静脉与腔静脉交界处+左髂总静脉+右髂总静脉，Ⅳ型：其他（24.6%）。其中，其他受压类型中左髂总静脉与腔静脉交界处+右髂总静脉为3.97%（5/126）和左髂总静脉+右髂总静脉为3.97%（5/126）较为常见。尽管本研究给出了一些结论，但现有研究仍具有一定的局限性，选取的样本量较小，后期将继续扩大样本量进行深入研究。

由于IVCS的血管内治疗技术和血管内适应证仍然存在争议，本研究中提出的NCE-MRA评估髂静脉受压分型可有助于优化临床决策，临床医师可根据不同的受压类型确定支架类型和覆盖范围，起到预防性放置的作用。