原发性膀胱小细胞癌病例报告并文献复习

穆毅 刘冬冬 陈柯行 唐开发(1.贵州医科大学附属医院泌尿外科，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学研究生院2019级研究生，贵州 贵阳 550004；3.贵阳市第六医院泌尿外科，贵州 贵阳 550005；4.贵州医科大学2018级研究生，贵州 贵阳 550004)

原发性膀胱小细胞癌(SCCB)在临床中罕见，同时因为其分化程度普遍偏低，导致其具有很强的浸润转移能力，是一种预后很差的恶性肿瘤。2018年3月本院发现1例SCCB患者，本文详细记录了病例的诊疗过程，并对该病例病理切片进行HE染色常规病理检查及免疫组化研究，同时复习最新相关文献，报告如下。

1 资料与方法

1.1病例资料 患者男性，67岁，因“发现肉眼血尿6月余，加重20余天”入院。患者无明显诱因出现肉眼血尿，随后加重，并出现下尿路症状(LUTS)，无排尿困难，无发热。就诊于外院，行泌尿系B超示：膀胱内低回声包块。后于外院膀胱镜检取病理组织检查示：倾向于低级别乳头状尿路上皮癌。既往风湿病史4余年，未给予治疗。体格检查未见明显异常。实验室检查：尿常规示：红细胞3 260/μL，白细胞1 104/μL。CT平扫及增强扫描提示：膀胱右侧壁不均匀增厚，局部可见团块状软组织密度影，形态不规则，边缘可见高密度钙化，增强呈不均匀强化，盆腔及腹股沟区淋巴结不大，骨盆骨质结构正常(见图1)。肺部、腹部CT等检查未发现其余明显异常。

图1 患者平扫及增强CT

1.2治疗方法 在全身麻醉下经尿道膀胱肿瘤诊断性电切术，术中见膀胱颈三角区广泛菜花样新生物，右侧壁见广基肿瘤约5.0 cm×5.0 cm×7.0 cm大小，伴出血坏死，无蒂。采用电切结合剜除技术将肿瘤自膀胱肌层面完全剥离，肿瘤基底部周边膀胱粘膜充分电凝。术中即刻吡柔比星膀胱灌注1次，电切肿瘤标本送病理检查。

2 结 果

HE染色常规病理检查结果：(膀胱)恶性肿瘤，肿瘤浸及膀胱壁肌层，见图2。免疫组化结果：CK点状(+)，EMA点状(+)，LCA(-)，PSA(-)，P504S(-)，CK7(-)，CD56(-)，Syn(+)，CgA(-)，TTF-1(+)，Uroplakin-III(-)，Ki67阳性数约95%，见图3。结合患者术前相关临床症状、体征及辅助检查未在肺部等全身发现可疑肿瘤。临床病理诊断：pT2N0M0。告知患者及家属病情，建议患者进一步治疗，患者出院后拒绝治疗。截止目前随访16个月患者无肉眼血尿，未见明确复发、转移。

图2 HE染色常规病理检查结果

图3 免疫组化结果

3 讨 论

神经内分泌肿瘤(NENs)是人体内一种非常罕见的肿瘤。NENs在泌尿生殖系统中常发生在膀胱和前列腺。小细胞癌(SCC)属于神经内分泌肿瘤，最常见的发生部位是肺，肺外小细胞癌仅占所有小细胞癌的4%，发生于泌尿系统尤其是SCCB更是十分罕见，仅占膀胱原发肿瘤的0.5%～0.7%。多发生在60岁以上老年人群中，男/女性别占比约为3～5：1[1]。SCCB的发病机制目前仍未明确，主要有以下三种假说：(1)膀胱神经内分泌细胞的恶变：神经内分泌细胞本身并不增殖，它通过释放生长因子和神经肽等物质改变肿瘤微环境，促进肿瘤细胞分化和生长。(2)高分化尿路上皮细胞的化生：研究[2]表明SCCB相比肺小细胞癌，其分子变化更类似于尿路上皮癌，这为SCCB来自先前存在的尿路上皮癌提供了有力的证据。(3)多潜能尿路上皮干细胞特定转化：有研究[3]发现microRNA-145可促进尿路上皮干细胞转化成不同种类的尿路上皮细胞，有几率导致癌变。膀胱SCCB在临床症状、体征及实验室检查方面通常无特异表现，与尿路上皮癌相似[4]。偶尔会出现以高钙血症、高磷血症和ACTH分泌为特征的副肿瘤综合征[5]。病理特点上，肉眼观可见肿瘤表面有明显的坏死/钙化，切面灰白色、实性、质脆。镜下SCCB的结构形态类似于肺小细胞癌，肿瘤细胞呈细小圆形或椭圆形，细胞成片状或巢状。癌细胞胞质稀疏，胞核固缩密集，含有深染的粗颗粒染色质[6]。免疫组化染色显示嗜铬粒蛋白A、突触素(syn)、CD56、甲状腺转录因子1(TTF-1)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)可呈阳性。

目前SCCB尚无标准治疗方案[7]，目前主流治疗方案主张对局限性肿瘤的手术治疗、结合以铂为基础的新辅助化疗，根据个人情况选择放射治疗。手术在SCCB治疗当中非常重要，在术式选择上仍存在争议。有研究[7]表明接受根治性膀胱切除术后患者存活率较高，也有研究[8]表明以TURBT为代表的保留膀胱的手术方式对患者远期生存率没有影响。新辅助化疗对于提高患者生存率的潜在疗效已得到证实[9]。化疗可作为术前治疗，也可用于术后。已有多项研究证明序贯化疗，患者先接受新辅助化疗后行手术，可缩小肿块、降低分期和手术难度，提高患者的总体生存时间及生活质量。SCCB单用放疗效果很差[9]，只作为局部治疗选择，对维持生活质量有重要作用。SCCB是一种侵袭性极强的膀胱癌，其发病隐匿，通常被发现时已到后期，导致肝脏、大脑和骨骼的早期转移。包括根治性手术、序贯化疗和放射治疗在内的治疗均效果不佳[10]。而且由于肿瘤罕见，病例样本的缺失导致对治疗方案的探索非常缓慢。

综上所述，SCCB临床罕见，恶性程度高，侵袭性强，易发生浸润和转移，预后差，且主要依靠病理学明确诊断，需引起泌尿外科医师的重视。由于SCCB目前仍缺乏大样本研究，需要继续积累经验深入研究，以探寻更佳的治疗方案。对已经临床确诊为SCCB的患者，应进行详细的全身检查，根据病理类型和疾病进展程度，制定个体化治疗方案。