胸腔镜下三种不同类型肋骨接骨板治疗肋骨骨折的临床疗效探讨

陈辉，邱明链

1.福州市第二医院胸外科，福建福州 350007；2.福建医科大学附属第一医院胸外科，福建福州 350004

胸部创伤在现代社会发生率越来越高，胸被认为是心胸外科最为常见的急症之一[1]。其主要原因包括交通事故与锐器伤等，尤其是交通事故伤占比最高，研究称胸部创伤者中超过一半以上将合并肋骨骨折，尤其是第3～10 肋骨折，甚至合并多胸腹腔其他器官，如肝、脾、胰腺及肾等损伤[2-3]，其中肋骨骨折如果合并肋软骨与肋骨分离将严重影响骨折血供导致预后不良，另外一旦合并3 根及以上肋骨的2 处甚至以上部位的骨折，将出现连枷胸而导致胸壁浮动与反常呼吸[4]。

针对肋骨骨折，目前治疗方法包括绝对卧床休息、胸带外固定、加强营养、维持生命体征平稳等,然而单纯的保守治疗，往往无法满足胸壁解剖特性对机体呼吸功能稳定性的影响[5]，且治疗时间长，治疗期间剧烈的疼痛与呼吸功能障碍严重影响其治疗依从性[6]。进而手术干预越来越受到临床重视。鉴于目前临床上内固定材料的多样性，为此本研究选择2021 年6 月—2022 年6 月福州市第二医院收治的多发肋骨骨折行内固定治疗者121 例为研究对象，主要探讨目前腔镜下使用的镍钛合金、纯钛接骨板组及微创接骨板(MIPO)等内固定材料进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的多发肋骨骨折行内固定治疗者121 例为研究对象。入组前与患者签署入组同意书并申报医院伦理委员会批准。按照使用的内固定材料不同分为3 组。镍钛合金组17 例，男13 例，女4 例；年龄25～63 岁，平均(50.2±11.2)岁；肋骨骨折原因:交通伤5 例，锐气伤5 例，坠落伤4 例，其他3例；接受手术时间：伤后8～72 h，平均（42.5±12.9）h。纯钛接骨板组61 例，男43 例，女18 例；年龄23～62岁，平均(50.0±11.0)岁；肋骨骨折原因:交通伤33 例，锐气伤15 例，坠落伤10 例，其他3 例；接受手术时间：伤后8～72 h，平均（41.4±13.5）h。MIPO 接骨板组43 例，男31 例，女12 例；年 龄21～65 岁，平 均(49.5±12.4)岁；肋骨骨折原因:交通伤20 例，锐气伤10 例，坠落伤7 例，其他6 例；接受手术时间：伤后8～72 h,平均（42.5±12.9）h。3 组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：以影像学结合临床表现确诊肋骨背段、腋段多发肋骨骨折，合并气胸、血胸、血气胸、肺挫伤等，精神状况正常，闭合性骨折。

排除标准:①合并活动性血胸；②合并心脏大血管损伤；③存在电视胸腔镜手术禁忌证：既往胸膜腔炎症、同侧胸腔手术史；④伴有腹部脏器损伤，需接受开腹治疗；⑤合并颅脑严重创伤；⑥肋骨前段及肋软骨骨折。

1.3 方法

本研究入组者均在全身麻醉双腔气管插管下实施胸腔镜肋骨骨折内固定术治疗，手术操作过程：根据骨折位置，背段于听诊三角取4 cm 切口，分离背阔肌、斜方肌、菱形肌后建立固有胸壁外的肌肉下通道，置入切口保护套后，使用特制拉钩拉起除固有胸壁外的肌肉，置入30 度镜，使用彭氏电刀、腔镜下器械等分离肋间肌肉后根据需要使用不同内固定材料，固定骨折，腋段取腋下4 cm 手术切口，方法同上，根据术前胸部损伤情况从听诊三角或腋下切口撑开肋间肌，调整切口保护套，可单孔或者单操作孔（腋下有手术切口），进入胸腔探查，吸出胸腔积血，借助胸腔镜，分别处理肺挫裂伤、肋间动脉损伤等情况，病变处理完毕后生理盐水冲洗胸腔，进一步观察肺表面漏气、出血情况，术后18F艾贝尔引流管固定引流。内固定材料选择上，镍钛合金组选择镍钛合金进行治疗，于0～4℃时将爪形臂撑开，随后置入骨折部位，温水加热，并实施持续性咬合骨折断端两侧，其显著加强术后骨折的稳定性，避免其旋转移位；纯钛肋骨组使用纯钛接骨板，使用纯钛接骨板为四爪形（长3.0～3.5 cm，宽1.5～1.9 cm），头尾各两爪，手术方法同镍钛合金组；MIPO 接骨板，先充分显露骨折断端，并分离与松解相关神经、血管等，钝性剥除骨膜后于骨折部位置入8 孔钢板，并确保断端两侧部位各留4 孔，随后使用螺钉固定。

1.4 观察指标

比较各组手术及术后恢复情况，比较各组治疗前后疼痛评分和C 反应蛋白水平变化情况，比较各组干预过程中动脉血气及肺功能异常情况，统计各组术后并发症。其中疼痛评分采取视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS）评分为标准，总分0～10 分，分值越高提示疼痛越明显。

1.5 统计方法

使用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析,正态分布计量资料以（±s）表示,两组间比较使用t检验，多组间比较使用方差分析，计数资料用[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组手术及术后恢复情况比较

MIPO 接骨板组术中出血量及术后胸腔引流总量少于纯钛接骨板组和镍钛合金组，拔除引流管时间和住院时间短于纯钛接骨板组和镍钛合金组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3 组手术及术后恢复情况比较(±s)Table 1 Comparison of operation and postoperative recovery in three groups(±s)

表1 3 组手术及术后恢复情况比较(±s)Table 1 Comparison of operation and postoperative recovery in three groups(±s)

?

2.2 3 组术后疼痛评分和C 反应蛋白水平比较

MIPO 接骨板组术后疼痛评分及C 反应蛋白水平低于纯钛接骨板组和镍钛合金组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3 组术后疼痛评分和C 反应蛋白水平比较(±s)Table 2 Comparison of postoperative pain scores and Creactive protein levels in three groups(±s)

表2 3 组术后疼痛评分和C 反应蛋白水平比较(±s)Table 2 Comparison of postoperative pain scores and Creactive protein levels in three groups(±s)

?

2.3 3 组干预过程中动脉血气及肺功能异常情况比较

MIPO 接骨板组干预过程中发生低氧血症、过度通气、二氧化碳蓄积及通气功能受阻的总比例显著低于纯钛接骨板组和镍钛合金组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 3 组干预过程中动脉血气及肺功能异常情况比较Table 3 Comparison of abnormal arterial blood gas and lung function in three groups during intervention

2.4 各组术后并发症比较

MIPO 接骨板组术后发生胸腔内感染、肺部感染、肺不张、气胸及术后出血的总比例显著低于纯钛接骨板组和镍钛合金组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 各组术后并发症比较Table 4 Comparison of postoperative complications in each group

3 讨论

随着现代社会的进步，交通工具、建筑行业等的不断发展，暴力所致肋骨骨折的发生率越来越高[7]，以往治疗上多采取开胸内固定治疗，但其创伤大、并发症多、术后恢复慢[8]。目前胸腔镜已经广泛应用于胸外科临床治疗，随着器械与医师操作技术的成熟，其在肋骨骨折中亦得到开展。研究提示[9]，胸腔镜辅助下肋骨骨折内固定之劳相对传统开放手术内固定术，具有显著优势，尤其在促进患者早期康复，减少并发症方面优势明显[10]。但目前内固定材料选择较多，常用的有镍钛合金内固定爪、可吸收髓内钉、纯钛接骨板以及MIPO 接骨板等。为解决不同内固定材料在肋骨骨折应用中的争议，本研究则主要探讨胸腔镜下三种不同类型肋骨接骨板治疗肋骨骨折的临床疗效。

针对多发肋骨骨折需要实施内固定治疗者，本研究将其分为3 组，分别实施胸腔镜下镍钛合金爪内固定治疗、纯钛接骨板治疗以及MIPO 接骨板，比较各组手术及术后恢复情况发现，MIPO 接骨板组术中出血量及术后胸腔引流总量分别为（56.8±9.6）mL和（45.2±12.7）mL，少于纯钛接骨板组和镍钛合金组，拔除引流管时间和住院时间短于纯钛接骨板组和镍钛合金组（P＜0.05）。提示针对肋骨骨折者，实施MIPO 接骨板内固定治疗，对促进患者术后早期恢复，缩短术后引流时间和住院时间均有一定价值。此结果与孔令文等[11]研究提示的应用MIPO 接骨板治疗过程中出血量控制（50.0±5.0）mL，术后胸腔引流在（45.0±5.0）mL，住院时间控制在6 d 左右的结果相一致。

另外比较各组治疗前后疼痛评分和C 反应蛋白水平发现，MIPO 接骨板组术后疼痛评分及C 反应蛋白水平低于纯钛接骨板组和镍钛合金组（P＜0.05）。证明针对肋骨骨折者实施MIPO 接骨板内固定治疗，能有效的缓解患者疼痛，降低机体严重反应水平。Zhou X 等[12]应用MIPO 接骨板治疗过程中，发现术后疼痛评分显著降低至3 分以内的低度疼痛，C 反应蛋白等炎症因子基本恢复正常，两者结果剧有一致性。同时比较各组干预过程中动脉血气及肺功能异常情况发现，MIPO 接骨板组干预过程中发生低氧血症、过度通气、二氧化碳蓄积及通气功能受阻的总比例显著低于纯钛接骨板组和镍钛合金组（P＜0.05）。Kang H 等[13]研究证实。以上研究均提示针对肋骨骨折者，实施MIPO 接骨板内固定治疗，使用MIPO 接骨板治疗，术后患者仅出现1 例低氧血症，且无过度通气和二氧化碳蓄积者发生。以上研究均提示针对肋骨骨折者，实施MIPO 接骨板内固定治疗，对改善患者血气分析结果，减少缺氧和二氧化碳蓄积，改善肺通气功能有积极意义。最后统计各组术后并发症比较发现，MIPO 接骨板组术后发生胸腔内感染、肺部感染、肺不张、气胸及术后出血的总比例显著低于纯钛接骨板组和镍钛合金组。进一步证明针对肋骨骨折者，实施MIPO 接骨板内固定治疗，其术后并发症少，对促进患者术后早期康复有一定价值。此结果与Mendes AF Jr 等[14]使用MIPO 接骨板治疗后出现肺部相关并发症总比例为5.0%以内的结果相符。

本研究MIPO 组其手术为微创性，具有切开小，术后恢复快等优点，术中能尽量保护手术部位的肌肉、血管、神经组织功能。而且MIPO 接骨板治疗，还可个性化的根据损伤肋骨曲率定制内固定材料性状，通过模仿患者肋骨外皮层曲度进行个体化的预制，尤其适用于特殊部位肋骨骨折的修复[13]，且具有一定的间接促进骨折断端愈合,允许需要时及

早取出内固定材料的目的[14]。使用MIPO 接骨板进行肋骨骨折的内固定治疗，其后期还有利于骨折端的稳定内固定，避免了后期的骨折断端旋转与移位，从而确保临床治疗效果[15]。结合单孔腔镜下操作，其操作相对简单[16]。但MIPO 技术为目前临床应用新技术，其对外科医师操作能力要求较高。

综上所述，针对多发肋骨骨折者，行胸腔镜MIPO 接骨板内固定，术后恢复快，显著降低疼痛水平和机体炎症因子水平，且并发症少，促进术后早期恢复。