重建技术及上胸部补充扫描对冠状动脉CT血管造影发现心外病灶的价值

郭满涛，范晓娥，刘哲，刘小龙，齐敏

随着CT 技术的发展，冠状动脉CT 血管造影（CCTA）在胸痛原因待查的病人中的应用越来越多［1］，临床工作中有相当一部分急性胸痛病人常因为冠心病症状不典型或者冠状动脉（冠脉）CT 血管造影（CTA）结果无法解释胸痛原因等，常需观察胸部其他组织的情况，因而在CCTA 检查同时或近期胸部CT 平扫检查。目前，在我国大部分医院CCTA图像重建的感兴趣区范围以心脏为中心，一般仅包含心脏的视野，由于视野的限制无法观察到全部心外病变，CCTA 重建体积范围约占常规胸部扫描体积的三分之一［2-3］，CCTA 重建可扩大观察视野，为观察心脏扫描范围内心外病变提供了条件，若同时加扫上胸部，可基本包含了胸部的所需的扫描范围。本研究将CCTA 大视野重建及上胸部补充扫描后，观察其在检查心外病变的能力及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014 年2 月至2018 年3 月陕西省人民医院CT 室可疑冠状动脉粥样硬化性心脏病行CCTA 的胸痛病人，并同时行上胸部（肺尖至隆突下2 cm）者230例，男131例，女99例，其中包括58例冠状动脉搭桥术病人；年龄（65.92±10.23）岁，范围25～87 岁，年龄≥60 岁者127 例，年龄＜60 岁者103 例。所有病人或其近亲属知情同意，本研究符合世界医学协会《赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 CCTA 检查方案及扫描范围扫描仪器使用第二代双源CT 机（Somatom definition flash，Siemens healthcare，Forchheim，Germany）。所用病人扫描前均进行呼吸、屏气训练。心率＞80 次/分者采用回顾性门控方式采集，心率≤80 次/分者采用前瞻性门控方式采集。病人仰卧位，将手臂置于头顶，采用高压注射器注射入肘正中静脉40～60 mL 非离子型碘造影剂，碘普罗胺注射液（370 mg/mL）（拜耳先灵医药保健股份有限公司）或碘克沙醇注射液（320 mg/mL）（江苏恒瑞医药有限公司），然后用40 mL生理盐水冲洗管道。注射流速为4.5～5 mL/s。扫描参数：采用Care-Dose4 D 智能管电压扫描技术，管电压设置为100 kV，管电流350 mAs，准直器宽度0.6 mm，自动螺距（范围0.2～0.5）。使用对比剂团注追踪技术（Bolus Tracking），监测层面选择主动脉根部，触发阈值为100 HU，扫描范围为隆突下1 cm 至膈下2 cm［4］。上胸部CT补充扫描参数同冠脉CTA检查，扫描范围为肺尖至隆突下2 cm。

1.3 图像处理所有病人的CCTA 资料传入Singo.via工作站，除了行冠脉CTA时自动小视野重建心脏区域（160～190 mm2）外，并额外重建一个最大视野（＞350 mm2）图像，分别使用软组织窗［窗宽（window width，WW）为1 000 HU，窗位（window level，WL）为200 HU］、肺窗（WW 为1 400 HU，WL 为-600 HU）及骨窗（WW 为1 000 HU，WL 为400 HU）进行观察。重建层厚0.75 mm，间隔0.375 mm。上胸部CT 补充扫描重建参数同冠脉CTA。

1.4 病变分类根据临床处理价值及后续的诊疗或随访的时机分为四类［5-6］：①Ⅰ类，紧急需要处理的病灶，指紧急需要采取措施或处理（例如急性主动脉夹层、肺栓塞、肺炎）的病灶；②Ⅱ类，迫切需要处理的病灶，即病灶在30 d 内处置的病灶（例如肺结节≥10 mm，发现可疑纵隔内，胸部或腹部恶性肿瘤与主动脉瘤）；③Ⅲ类，重要病灶，即需要1～12个月的随访的病灶（例如肺结节＞4 mm，小于10 mm，间质性肺疾病、胸腔积液、肝脏/肾上腺病变）；④Ⅳ类，无意义病灶，即无需特定的影像学随访，包括正常变异。

1.5 病灶判定由两位有10 年以上的工作经验的放射科医师观察大视野重建后及补充扫描后的CT图，共同判定心外病灶的分类，结果不一致时，两人协商确定，统计病灶时同质病灶如粟粒状结节、肺肿块、多发椎体骨折、多发椎体转移、钙化等按1 枚病灶统计数目。

1.6 统计学方法数据采用SPSS 17.0 软件进行分析，用χ2检验比较以年龄＜60 岁组及年龄≥60 岁组在应用大视野重建及上胸部CT 补充扫描后在检出心外病灶的数目比例的差异及因发现Ⅰ类及Ⅱ类病灶后改变诊疗方案的病人比例的差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 大视野重建心外病灶检出情况230例病人行大视野重建后发现心外病灶的病人181 例（90.05%），心外病灶177 处；其中Ⅰ类病灶14 处、Ⅱ类病灶36 处、Ⅲ类病灶47 处、Ⅳ类病灶病灶80 处，病灶分布如表1。典型病例：男性，78 岁，胸痛1 周，无明确创伤史，既往有心肌梗死病史。心电图提示Ⅱ，Ⅲ，aVF 导联出现病理性Q 波，ST-T 改变。心肌酶谱未见增高。行冠状动脉CTA 检查，CCTA 大视野重建发现后右肺下叶恶性结节，随访病人2 周后胸腔镜切除病理提示右肺下叶肺腺癌。见图1。

图1 CCTA原始数据大视野重建后发现右肺下叶恶性结节的典型病例：A为肺窗大视野重建显示右肺下叶外侧基底段结节样密度增高影，周围可见短细毛刺，内可见“空泡征”；B为同一层面的纵隔窗；C为CCTA的小视野重建未见该病灶

表1 230例病人行大视野重建后发现病灶分布/处

2.2 补充扫描心外病灶检出情况230例病人补充扫描后，心外病灶的病人数增加20例，发现心外Ⅰ类病灶2处、Ⅱ类病灶15 处、Ⅲ类病灶21 处、Ⅳ类病灶病灶78 处。病人男，65 岁，突发左胸痛2 h，呼吸急促，无明确创伤病史，既往高血压病史十余年，自述曾诊断心肌缺血，心电图提示102 bpm，窦性心律不齐，cTn-I、CK、CK-MB 为0.06 μg/L，85 U/L、23 U/L，可疑急性冠状动脉综合征，行冠状动脉CTA 检查检查，补充扫描肺尖至隆突下层面，补充扫描发现左肺气胸，病人对症治疗后，症状好转，3 周后电话随访，自述左侧胸腔内积气吸收。见图2、表2。

表2 230例病人行补充扫描后发现病灶分布/处

图2 补充扫描发现左肺气胸：A为冠状重建后提示左侧少量气胸；B为轴位可见左肺尖似可见气体影

2.3 两年龄组病人病灶检出情况比较在发现的心外病灶数目中年龄≥60 岁组占69.28%（203/293）高于年龄＜60 岁组的30.72%（90/293）；因发现Ⅰ类及Ⅱ类病灶而改变诊疗方案者62 例，年龄＜60 岁组中20.38%的病人（21/103）改变了诊疗方案，年龄≥60 岁组中32.28%的病人（41/127）改变了诊疗方案，差异也有统计学意义（χ2=4.09，P=0.043）。所有心外病灶中，肺结节或肿块比例最高，为26.61%［（35+33）/293］，而后6 个月内的手术或病理学检查随访证实为恶性肿瘤（肺癌或转移）7 例，约占检查总人数的3.04%（7/230），在7 例病人肺恶性肿瘤中原发性肺癌6 例原发肺癌患病率为2.61%（6/230），其中Ⅰ期、Ⅱ期临床评估可行手术治疗的病人5例，占发现肺癌总人数的83.33%（5/6）。

3 讨论

对于冠脉CTA 检查的病人，应用大视野重建在不增加辐射剂量的情况下就可以完成对扫描层面内胸部、上腹部及邻近结构的评价；文献报道，无论CT 还是MR，视野大小的改变观察对于肺部病变性质的诊断和图像的质量无显著影响［7-8］，也就是说大视野重建的图像不影响对胸部病变细节的观察，与小视野相比较，大视野不但能发现更多的病灶，并且不影响病变的诊断；由于大视野重建加补充扫描基本包含了整个胸部的扫描范围，对心外病灶的观察基本等同于胸部CT平扫，并且能够提供一些增强CT 图像的信息。在同等的效果的前提下可以减少因全胸部CT 平扫而带来的辐射剂量的增加［8］。本研究结果显示，230 例（87.39%）病人中发现293 处病灶，Ⅰ类+Ⅱ类病灶67 处（22.86%）。对于大视野重建发现的肺恶性结节，本研究发现83.33%为早期肺癌临床判定为可手术的治疗，略高于Kim 等［9］统计的68%。患病率（2.61%，6/230）也高于文献报道［6-8］CCTA 检查后大视野重建发现肺癌患病率的0.31%，可能与入组的病人年龄略偏大、统计时加入了上胸部补充扫描使得观察视野范围扩大有关。

虽然有学者认为CCTA 大视野重建后心外发现的心外病变较多，但大部分无明显临床意义［10-11］，然而也有文献报道，单纯的大视野重建后的在显示肺结节中肺癌总的发病率为5.8%，特别是吸烟病人中比例较高［12］，Yoshida 等［13］发现在165 例心脏CTA 扫描中发现229 处病灶，其中并发肿瘤病灶32 例，心外血管病变病变106 处；因此一些作者也认为心脏CTA 检查是大视野重建是有意义的［14-17］，本研究发现大视野重建发现心外病灶较多，以肺结节的发现的比例较大，大范围重建后发现35 处结节，补充上胸部CT 扫描发现33 处结节，其中31 例（13.48%，31/230）病人的39 处结节（50.00%，39/78）需要定期随访，说明大范围重建及上胸部补充扫描对早期发现恶性结节有一定的临床价值。

本研究结果显示，年龄≥60 岁年龄组在检出Ⅰ类+Ⅱ类的病人比例及因发现Ⅰ类病灶而改变诊疗方案病人的比例明显高于＜60 岁年龄组，与徐俊青等［18］在大视野重建后心外病灶发现方面较为一致。

综上CCTA 检查中，采用大视野重建，可发现更多的心外病灶，少部分改变了病人的诊疗方案。如与上胸部补充CT扫描结合可基本覆盖胸部CT平扫的扫描范围，基本可以取代胸部CT 平扫检查，并有少量增强图像的信息，能够对胸部进行较全面评估，特别是对于急性胸痛病人CCTA检查阴性时，避免了病人再次胸部CT检查而导致的诊断时间的延长及病人的费用，值得临床进一步推广［19］。但这种扫描模式可能未将少量肋膈角包括在内，从而导致少量病灶的遗漏，但遗漏的胸部范围较小，建议CCTA 扫描时可稍向下延伸至肋膈角解决这个问题。