豁痰通络汤联合择时敷贴法治疗小儿难治性支原体肺炎疗效观察❋

石 李， 李 文

(上海中医药大学附属龙华医院， 上海 200032)

儿童肺炎是临床常见的下呼吸道疾病，随着医学检验水平的提高，支原体感染所致的肺炎越来越多。由于患儿本身免疫应激反应及大环内酯类泛用所致的耐药增高，导致难治性支原体肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)比例逐年上升[1]。RMPP极易出现重症，表现为严重的肺内外并发症，如胸腔积液、肺坏死等，其病程长，且很多患儿会遗留闭塞性细支气管炎、肺不张以及支气管扩张等后遗症[2，3]。临床一般以足疗程的大环内酯类抗生素联合糖皮质激素进行治疗，但疗效不甚理想，其病程长、反复发作率高、胃肠道副作用大。为提高儿童难治性支原体肺炎的临床疗效，多手段、多途径联合治疗是未来研究的发展方向。本研究在前期豁痰通络方治疗儿童痰热闭肺型支原体肺炎取得很好临床疗效[4]的基础上，结合子午流注理论，采用豁痰通络汤联合择时敷贴法对难治性支原体肺炎患儿进行精准治疗，现报道如下。本研究经上海中医药大学附属龙华医院医学伦理委员会批准(伦理号2020LHSB004)。

1 资料

1.1 一般资料

收集2016年1月至2019年12月龙华医院儿科住院RMPP病儿72例，按随机数字表法分为对照组及治疗组2组各36例。其中对照组男童19例，女童17例，平均年龄(7.60±1.50)岁；治疗组男童18例，女童18例，平均年龄(7.57±1.72)岁；2组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准符合RMPP西医诊断标准[5]。中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.4-94)中的肺炎喘嗽痰热闭肺证的诊断标准[6]。

1.3 纳入标准

符合本研究疾病诊断及中医辨证辨病标准；年龄2～14岁，男女不限；由病患家属签署知情同意书。

1.4 剔排及脱落病例标准

有呼吸衰竭、心系、肝系、肾系及神经系统严重疾病的病例；不配合完成试验及试验资料不全者。

2 方法

2.1 分组及给药方法

2.1.1 对照组 对照组给予基础治疗即阿奇霉素联合糖皮质激素治疗。在取得患儿家属知情同意下采用阿奇霉素(0.5 g/支，辉瑞制药有限公司，国药准字J20140073)10 mg/(kg·d)，用5%葡萄糖溶解至1 mg/1 mL，静滴7 d。联合甲强龙(40 mg/支，辉瑞比利时公司，H20170197)1 mg/(kg·d), 用5%葡萄糖溶解，静滴3 d。

2.1.2 治疗组 治疗组在对照组治疗基础上服用豁痰通络汤。豁痰通络汤组成：麻黄2 g，石膏9 g，郁金5 g，薤白5 g，全瓜蒌5 g，胆南星5 g，桃仁5 g，杏仁5 g，白附子5 g，甘草2 g。采用中药配方颗粒[培力(南宁)药业有限公司，批号Ao7o872-27]。每剂分为2包，2～3岁患者每次1包，每日1次；4～6岁患者每次1包，早晚各1次；7～14岁患者每次1包，早中晚各1次，热水冲泡、餐后温服。同时利用细芥敷贴粉于申时(15点至17点)，选择肺俞穴、定喘穴、阿是穴(肺部罗音显著处)、神堂穴敷贴4 h，每日1次，中药与贴敷共治疗14 d。

2.2 观察指标

2.2.1 症状指标 观察发热、咳嗽、喘促、咯痰等主要症状积分，以及食欲、大便、睡眠等生活质量积分(见表1)。

表1 难治性支原体肺炎症状积分比较

2.2.2 理化指标 胸部CT、血小板(blood platelet，PLT)值。

2.2.3 观察时间 0 d至14 d。

2.4 疗效判定标准

痊愈:四大主症发热、咳嗽、咯痰、喘促消失，其他临床表现消失或者明显好转，肺部CT阴影完全吸收，评分比值下降>95%;显效: 发热、咳嗽、咯痰、喘促明显好转，其他临床表现消失或明显好转，肺部CT阴影大部分吸收，评分比值下降71%～95%;有效:发热、咳嗽、咯痰、喘促有好转，其他临床症状消失、好转，肺部CT阴影部分吸收，评分比值下降30%～70%;无效: 发热、咳嗽、咯痰、喘促无明显变化或者加重，其他临床症状无改善甚至加重，肺部CT阴影示无吸收，评分比值下降<30%[7]。

2.5 统计学方法

3 结果

3.1 2组患儿症状积分比较

表2、3示，2组治疗前(0 d)主要症状及主要生活质量积分比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性；2组治疗前后主要症状及生活质量积分比较差异有统计学意义(P<0.05),说明这2种治疗方法对难治性支原体肺炎均具有改善临床症状的效果；经过14 d治疗后，2组在发热、喘促症状改善方面未见明显差异(P>0.05)，在咳嗽、咯痰、食欲、睡眠、大便症状积分改善方面差异有统计学意义(P<0.05),其中治疗组疗效更佳。

表2 2组患儿主症积分治疗前后比较(分，

表3 2组患儿主要生活质量积分治疗前后比较(分，

3.2 2组患儿胸部CT与PLT指标比较

表4示，2组患儿治疗前PLT升高及胸部CT不吸收无明显差异(P>0.05)。2组患儿治疗前后PLT升高及胸部CT不吸收比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，对照组PLT升高人数较治疗前明显增多(P<0.05)，治疗组PLT升高人数较治疗前明显减少(P<0.05)；治疗组PLT异常增高人数较对照组明显减少(P<0.05)；治疗组胸部CT不吸收人数较对照组明显减少(P<0.05)，说明联合疗法能促进病灶炎症吸收。

表4 2组患儿治疗后胸部CT与血小板(blood platelet，PLT)比较

3.3 2组患儿治疗后总有效率比较

表5示，2组患儿治疗后总有效率差异有统计学意义(P<0.05)，其中对照组71.43%，治疗组94.29%。

表5 2组患儿治疗后总有效率比较

3.4 脱落情况说明

治疗组因不能坚持服用中药脱落1例，对照组因家长拒绝使用糖皮质激素治疗脱落1例。

4 讨论

小儿难治性支原体肺炎属于中医学“肺炎喘嗽”范畴。支原体肺炎时邪由口鼻或皮毛而入，肺失宣降，外邪入里化热，损伤肺络，热邪熏蒸，炼液成痰，炼血成瘀，阻于气道，肺气郁闭、肺络痹阻、气逆而上发为肺炎喘嗽。因此难治性支原体肺炎病位在肺，热毒入络、肺络痹阻是其病机，痰热闭肺为其最常见证型，形成了小儿难治性支原体肺炎的“邪热炼血成瘀，痰热毒闭阻肺络”理论。清代温病大家叶天士提出“久病入络”，认为“初病气结在经，久病血伤入络”“络以辛为泄”。本课题组在此基础上提出难治性支原体肺炎的治疗应在“开肺平喘”基础上加以 “豁痰通络”并形成豁痰通络方。该方从《伤寒论》麻杏石甘汤化裁而来，方以麻黄、石膏、杏仁开肺平喘为君；郁金开肺解郁；薤白宽胸下气、通阳散结，两药温清并用以宣肺通络、清热化痰；胆南星豁痰散结，全瓜蒌行气宽胸，使痰消气顺共为臣；桃仁活血通络；白附子祛风痰、通肺络为佐；甘草止咳化痰、清热解毒、调和诸药为使，全方共奏开肺平喘、清泻肺热之功效。现代研究表明，麻杏石甘汤能抑制支原体活性，调节免疫，抑制炎症反应，具有很好的改善临床症状的作用[8，9]。

小儿敷贴属于中医外治法，对儿童呼吸系统疾病非常简便有效。细芥敷贴粉为上海中医药大学附属龙华医院自制制剂，由细辛、白芥子、延胡索、甘遂、干姜粉组成，具有温肺利气、化饮化痰、行气活血之功效。前期实验表明，细芥敷贴粉可以减少哮喘模型大鼠支气管黏膜脱落和炎细胞浸润,减轻肺组织小灶性炎症变化[10]。肺俞穴是治疗肺系疾病的主要腧穴，刺激肺俞穴能通调肺气，为治疗难治性支原体肺炎的主穴，配伍肺部罗音密集的阿是穴[11]，止咳平喘的定喘穴、神堂穴，共行清热泻肺、定喘化痰之功效。根据子午流注理论，在经气最强的时间进行治疗具有事半功倍的作用。肺俞位于膀胱经，申时(15点至17点)是膀胱经经气最旺之时，在此时进行穴位敷贴疗效最佳。张艳平等用穴位贴敷治疗小儿肺炎，发现皮肤给药时药物除作用于局部外，还能透过皮肤进入血液，达到热退、痰消、喘平的治疗效果[12]。

肺组织是小儿PLT生长、成熟和释放的重要场所,PLT与微血管炎症、肺泡表面上皮细胞的状态关系密切。肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae，MP)的侵入对PLT生成素的刺激能诱发肺毛细血管网进一步释放PLT[13]。MP感染人体后，使机体的炎症因子和氧自由基大量产生，内皮细胞功能进一步受损，PLT活化因子生成减少，增加PLT聚集[14，15]。治疗小儿难治性支原体肺炎时糖皮质激素的使用，进一步增加了PLT聚集的风险。研究中2组患者均出现PLT异常增高，对照组治疗后较治疗前升高明显，从微观层面验证了难治性支原体肺炎的中医“邪热炼血成瘀，痰热毒闭阻肺络”理论。

本研究结果显示，治疗组能提高总有效率，明显改善患儿咳嗽、咯痰、食欲、睡眠、大便等症状，能降低异常增高的PLT，促进病灶吸收，因此豁痰通络方联合择时敷贴法是值得推广的治疗难治性支原体肺炎的方法，其治疗机制还需要进一步研究。