超声造影在肺周围型病灶穿刺活检中的应用

杨 飞，房学梅，吴小伟，陈旭兰

肺癌是全球发病和死亡率最高的恶性肿瘤，严重威胁生命健康。2018年全球新发肺癌病例210万，死亡病例高达180万。肺癌的早期发现、干预对患者的预后及生存状况改善具有重要意义。目前，临床可能获取病灶组织的方法包括：纤维支气管镜检查、CT引导及超声引导经皮经胸肿物穿刺活检等。纤维支气管镜是一种安全的方法，但不适用于贴近胸膜的周围型病灶。CT在肺部疾病的显示及引导方面有优势，可不受肺内气体的干扰，但操作复杂，患者需多次重复扫描靶目标区域受到低剂量辐射，且无法动态、实时监控穿刺过程。临床研究发现，实时超声引导下肺周围型病灶穿刺活检具有操作便捷、取材成功率高、并发症少等优点，已被广泛应用。但既往对于超声造影引导穿刺肺周围型病灶的应用研究报道较少，且多为小样本量研究。本研究拟采用横向比较超声造影引导穿刺与常规超声引导的优劣，并依据病灶大小采用亚组分析组间诊断效能的不同，探讨超声造影技术在肺周围型病灶穿刺活检中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019-01至2020-12在武警特色医学中心诊治的肺周围型病灶患者共117例，均行常规超声检查，其中男80例，女37例，按操作方法分为:造影组(超声造影引导穿刺)52例和对照组(常规超声引导穿刺)65例。纳入标准：(1)年龄大于18岁，穿刺术前经CT检查均发现肺周围型病灶，与壁层胸膜紧贴，位置适合超声检查，无胸骨、肩胛骨等大的骨性结构遮挡；(2)血常规及凝血功能各项指标正常，术前7 d未使用抗凝药物；(3)常规超声图像清晰，造影组患者无造影剂过敏史，能配合超声造影检查，造影图像满意；(4)有明确的手术后病理结果。排除标准：(1)患有严重心肺功能疾病；(2)妊娠、哺乳期及月经期女性；(3)精神系统疾病，存在认知障碍者，不能配合。所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器及试剂 采用IU22彩色多普勒超声诊断仪(美国PHILIPS公司)进行超声检查，采用具有超声造影功能的凸阵穿刺探头(C5-1)，频率为1～5 MHz，穿刺采用MG15-22全自动活检穿刺枪(美国巴德公司)，射程可调节(22 mm或15 mm)，切割针18 G/16 G，针长100 mm/160 mm。造影剂采用意大利博莱科(Bracco)公司生产的声诺维(Sulphur Hexafluoride Microbubbles for Injection)。

1.3 方法 (1)检查前进行平静呼吸训练，应用腹式呼吸，吸气时腹部隆起，呼气时腹部回缩，目的是减小胸廓及肺的移动。(2)选择病灶灰阶超声最大、最清晰，并同时能显示病灶及其周围肺组织为CEUS检查时的扫查切面，将机械指数(mechanical index，MI)调至0.06。所有患者均由1位护士以标准化的方式注射造影剂，造影剂为声诺维冻干粉末。启动双幅对比CEUS模式，观察造影剂灌注情况，选取明显增强区域作为穿刺靶点。(3)常规皮肤消毒铺巾，探头涂抹适量耦合剂，无菌探头套包裹探头，行穿刺点皮下组织逐层麻醉。超声实时引导下进针，避开心脏和可见的大血管，迅速进针至病灶内(造影组对造影明显增强区域进行穿刺，对照组对常规超声观察到的实性区域穿刺)，扣动巴德活检枪扳机，退出针鞘，将针槽内的组织取出置于无菌滤纸片上，送病理检查。观察穿刺后30 min内有无咯血、出血、气胸、剧烈疼痛、胸膜反应等并发症，跟踪随访有无针道种植。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 富血供病灶的判定标准 (1)对照组：Adler半定量分级为2级或3级。病灶内部及周边显示3～4个点状或短棒状彩色血流，棒状彩色血流其长度可接近或超过病灶的半径为2级；病灶内部探及较多分支的树枝状，周边可见环绕彩色血流信号，或2条较长的彩色血流信号为3级。(2)造影组：应用超声造影技术，病灶的增强强度高于或等同于周围肺组织。

1.4.2 坏死区域判定标准 (1)对照组：常规超声显示病灶内出现无回声区，且与周边病灶回声分界清晰，彩色多普勒显示无回声区未见血流，确定为坏死区。(2)造影组：病灶内局部无造影剂进入，持续无增强区域，且与增强区域分界清晰，确定为坏死区。

1.4.3 穿刺取材结果判定 (1)成功：穿刺活检取出的组织颜色呈灰白相间，组织条长度及厚度满足病理切片的要求。(2)失败：穿刺活检取出组织较少，呈碎屑样，或未能取出组织，呈黏液样，不能满足病理诊断。(3)阳性：有明确病理诊断结果。

2 结 果

2.1 一般资料对比 两组患者的年龄、性别、病灶大小、分布位置及穿刺针数比较，差异均无统计学意义(>0.05，表1)，具有可比性。

2.2 穿刺病理结果对比 对照组良性病灶16例，恶性病灶39例；造影组良性病灶15例，恶性病灶35例(表2)。

2.3 穿刺阳性率的比较 造影组穿刺阳性率高于对照组，两组对比，差异有统计学意义(<0.05)。进一步将病灶按照病灶平均直径分为3个亚组，对于直径<30 mm、30～50 mm的病灶，对照组穿刺阳性率与造影组差异无统计学意义；直径>50 mm的病灶，造影组穿刺阳性率高于对照组，差异具有统计学意义(<0.05，表3)。

2.4 病灶富血供、坏死区检出率的比较 对照组富血供病灶的检出率为58.46%(38/65)，造影组富血供病灶的检出率为76.92%(40/52)，两组比较,差异有统计学意义(=4.431，=0.035)。对照组检出坏死区的显示率为13.85%(9/65)；造影组检出坏死区的显示率为36.54%(19/52)，两组比较差异有统计学意义(=8.172，=0.004)，造影组检出富血供病灶及坏死区的能力显著优于对照组(图1)。

2.5 并发症的比较 对照组有4例(6.15%)出现并发症，其中2例出现少量气胸，1例少量咯血，1例剧烈胸痛。造影组有2例(3.84%)发生并发症，1例少量气胸，1例少量咯血。两组对比，差异无统计学意义。

3 讨 论

近年来，超声造影技术广泛地应用于临床，第三代造影剂声诺维(SonoVue)最常用，可利用微泡增强血液的散射信号强度，增强脏器或病灶与周围组织的反差，增加图像的信息量。超声造影剂在肝脏肿瘤中应用比较成熟，在肺脏中的应用尚处于起步阶段。多项研究结果显示，超声造影后肺周围型病灶内部含有坏死区域有影响。肺恶性病灶的大小与坏死区域的出现呈正相关，随着恶性病灶的体积增大，坏死率随之增高，并且CEUS引导穿刺活检能够提高诊断的准确率。

本研究结果显示，两组患者年龄、性别、病灶位置、病灶大小及穿刺次数差异均无统计学意义。造影组检出富血供病灶的能力显著优于对照组(76.92%55.46%)。彩色多普勒技术是利用探头与红细胞之间的相对运动产生频移，并不能反映病灶内真实血流灌注情况，容易导致低速血流信息的丢失。而造影剂则不受这些限制，微气泡在血管内流动，可较好地显示肿瘤的微血管密度和动态增强模式。有学者发现，部分病灶在常规超声表现为极低回声或者无回声，CEUS检查则表现为显著增强。本研究结果发现，造影组在富血供病灶检出率及坏死区显示率方面显著高于对照组，造影组穿刺阳性率明显高于对照组，说明术前发现富血供区及坏死区是影响活检阳性率的重要因素，与文献[10]的研究结果一致。本研究进一步将病灶按照直径大小分组，结果显示，直径<30 mm及30～50 mm的病灶，造影组穿刺阳性率与对照组基本一致；而>50 mm的病灶，造影组的穿刺阳性率(95.45%)显著高于对照组(70.83%)。提示我们，病灶直径>50 mm，或常规超声发现病灶内有近似无回声区域，建议首选超声造影引导穿刺，可识别活性区域、坏死区域，提高穿刺取材的有效性，为下一步的诊疗提供指导性意见。本研究未出现恶性穿刺病理结果但手术为良性的情况，而在其他大样本量的研究中，可能出现假阳性情况，这与穿刺病理只取到病变的一小部分组织有关。

超声引导下穿刺肺周围型病灶已应用于临床多年，有较高的安全性，但仍会发生气胸、出血、咳血、疼痛、胸膜反应等并发症，但均较轻微。文献[14，16-18]报道，超声引导下穿刺肺周围型病灶的并发症发生率为2.3%～12.7%。本研究结果发现，对照组有4例(6.15%)发生并发症，其中2例气胸为少量气胸，未行特殊处理，患者无明显憋气等症状，后期复查完全吸收，原因为病灶较小，与胸膜接触面较窄，针尖无意中刺穿脏层胸膜，形成少量气胸。造影组有2例(3.84%)发生并发症，其中1例发生气胸，病灶虽较大，但大部分不与壁层胸膜相接触，穿刺过程中为刺中病灶明显增强区域，穿刺针经过了部分正常肺组织，引起气胸，经采取侧卧位穿刺点朝下及吸氧，逐渐吸收。两组各有1例少量咯血，活检针碰到小血管，少量血液进入支气管内，刺激支气管黏膜，咳出少量鲜血。

综上所述，本研究认为两种穿刺引导均能达到较高的阳性率，但造影引导能够更好地显示病灶血流灌注信息，发现富血供区域，同时识别坏死等无活性区域。尤其是针对直径>50 mm的病灶，穿刺阳性率较高，不良反应少，值得临床应用。