对中重度气道狭窄患者行硬质气管镜检查治疗中无肌松药静脉麻醉的应用效果

侯清武，徐 璟，杨明媛，余相地，程庆好，王 彬

临床采用硬质气管镜联合可弯曲支气管镜介入治疗已被广泛应用，能快速有效切除气道良性肿瘤。硬质气管镜检查治疗过程中通常应用镇静药、镇痛药及肌松药进行麻醉诱导和维持。罗库溴铵是一种常用的肌松药，可使患者气道和胸廓张力发生变化，提高氧合功能，但术后肌松药残余可导致术后肺部并发症，甚至引发恶性事件而增加麻醉风险。有研究发现,全身麻醉后残余的肌松效果是导致麻醉后呼吸功能损害的高危因素之一。目前，临床对于中重度气道狭窄患者术后肌松药残余影响的报道还较少。本研究通过探讨无肌松药静脉麻醉在中重度气道狭窄患者行硬质气管镜检查治疗中的效果，旨在为临床应用提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2020-01至2021-01应急总医院收治的中重度气道狭窄行硬质气管镜检查治疗的患者60例，性别不限，采用随机数字表法分为无肌松药组(A组)和肌松药组(B组)。纳入标准：(1)符合美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级；(2)术前CT诊断伴中重度气道狭窄；(3)无认知功能障碍患者。排除标准：(1)肝、肾功能异常；(2)气管切开未闭合、食管气管瘘；(3)马氏(Mallampati)分级大于3级、颈部瘢痕；(4)对术中使用药物有过敏史。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者术前均禁食8 h，入室常规监测血压、心电图，脑电监测脑电双频指数(bispectral index values,BIS)(GE Healthcare L-ANE07-00-CN)。建立静脉通道，面罩预吸氧3 L/min，两组均应用丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(0.2 g/20 ml，北京费森尤斯卡比医药有限公司)和注射用盐酸瑞芬太尼(粉剂，2 mg，国药集团工业有限公司廊坊分公司)诱导和维持麻醉，应用高频喷射呼吸机进行常频通气，呼吸频率20次/min，吸呼比1∶1，驱动压机器依据患者体重设置。两组诱导均注射丙泊酚2～3 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg。A组不给予罗库溴铵，若发生呛咳，给予丙泊酚中长链脂肪乳1 mg/kg； B组待患者意识消失后，在插管前给予罗库溴铵(50 mg/支，默沙东制药公司)0.3 mg/kg。两组麻醉维持采用丙泊酚中长链脂肪乳6～12 kg/h，瑞芬太尼0.05～2.00 μg/kg， BIS控制为40～60。两组达到镇静深度后置入硬质气管镜，接高频呼吸机进行通气维持氧合，依据血氧饱和度水平调整呼吸机参数，检查治疗过程中均不予肌松药维持，检查治疗完毕停止药物输注，抽取动脉血2 ml做血气分析。待患者呼之能睁眼，自主呼吸恢复，呼吸频率规律，停止高频呼吸机通气，血氧饱和度≥92%可拔除硬镜。

1.3 观察指标 记录两组患者麻醉诱导前(T)，置入硬镜接触声门时(T),置入硬镜后(T)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脑电监测BIS值；对两组置入硬镜时声门活动(是/否)；以及置入硬镜后发生呛咳(是/否)进行对比，并对停止检查治疗后患者苏醒前动脉血气值[主要包括pH、PCO、PO、HCO、乳酸(lactic,Lac)、剩余碱(base excess,BE)]，术中血氧饱和度(SpO)低于90%(是/否)，患者苏醒时间，手术时间，上肢肌力评测(持续抬高上肢是否能够对抗阻力)进行分析比较。

2 结 果

2.1 一般情况比较 60例中，2例术中出血较多，3例恶性高血压，2例频发室性期前收缩，共7例退出本研究，53例顺利完成手术。两组患者性别、年龄、体重、硬质气管镜手术时间和苏醒时间对比，差异均无统计学意义(>0.05,表1),具有可比性。

2.2 治疗中生命体征、动脉血气分析的比较 置入硬镜前(T)两组患者的MAP、HR差异无统计学意义，置入硬镜后(T)A组MAP比B组明显升高，差异有统计学意义(<0.05,表2)，但两组在T、T时的MAP、HR变化差值无统计学意义。

2.3 动脉血气分析对比 两组术后苏醒前动脉血气分析对比，pH、PO、PCO、BE、SPO差异均无统计学意义，但A组Lac明显高于B组，但在正常范围内，两组对比差异有统计学意义(<0.05，表3)。

2.4 不良情况比较 两组检查治疗中一过性低氧血症、置入硬镜接触声门时声门活动，差异无统计学意义。但A组置入硬镜后呛咳发生率及拔除硬镜后肌力能对抗阻力患者比例明显高于B组，差异有统计学意义(<0.05，表4)。

3 讨 论

随着支气管镜介入治疗技术日渐成熟,通过硬质镜联合可弯曲支气管镜清除支气管腔内肿瘤,可迅速缓解患者呼吸困难症状。中重度气道狭窄患者多伴有呼吸困难、肺功能不全，多合并营养不良、电解质紊乱、低氧、高碳酸血症，全麻醉风险增加。此类患者在全麻下进行硬质气管镜检查时，要采用高频叠加喷射手术系统进行硬镜通气维持氧供，通过气道正压防止气道塌陷。临床常用肌松药(罗库溴铵)复合麻醉行硬质气管镜检查术，拔管后易发生肌松药残余现象，严重影响患者预后。特别是中重度气道狭窄患者，术后肌松药残余易发生上呼吸道梗阻、低氧血症、误吸及术后不舒适感。本研究旨在探讨硬质气管镜手术中不应用肌松药的全身静脉麻醉，是否能为中重度气道狭窄患者提供安全有效的保障。

本研究结果发现，两组在置入硬镜后，MAP和HR都显著升高；无肌松药组MAP升高更显著，提示使用肌松药不能减轻置入硬镜时的应激反应,减轻置管应激反应需调整瑞芬太尼用量。瑞芬太尼是一种起效快、作用时间短，可预防气管插管反应的麻醉药，但苏丽明等发现，硬镜检查时采用瑞芬太尼的剂量需要进一步探讨。当BIS值麻醉达到深度时，硬镜接触声门时声带活动不显著，硬镜对口咽部刺激较小，声带表面对张力刺激反应不明显。本研究结果发现，无肌松药组硬镜置入气道后呛咳发生率为66.2%，明显高于肌松药组，说明硬镜置管对喉室及气道刺激大、张力作用大，气道表面没有做表面麻醉处理，保护性反射机制存在交感兴奋，与董林林等研究结果基本一致。无肌松药组经过追加镇痛和镇静药物，呛咳反应消失，没有影响手术操作。治疗过程中两组患者低氧血症发生率基本相同，调整高频呼吸机参数，血氧饱和度维持正常水平。两组患者手术时间和苏醒时间差异无统计学意义,无肌松药组苏醒时间较肌松药组延迟，但均在2 min以内，可能与无肌松药组呛咳发生率高、采用较大剂量镇痛镇静药物相关。说明中重度气道狭窄患者硬质气管镜检查治疗过程中不采用肌松药，呼吸循环维持稳定，对患者苏醒时间无较大影响。

有研究显示，单次应用肌松药，术后残余发生率可高达17%～45%，证明肌松药残余是术后肺部并发症的独立危险因素；肌松药术后残余易发生气道保护性反射受损、上气道梗阻、缺氧刺激的通气调节功能减低和肺功能受损等。白玉赫等研究显示，术中单次应用肌松药，以临床标准判断拔管时机，无论是在拔管即刻还是到达恢复室即刻，只有少数患者的神经肌肉功能完全恢复。肌松药残余时呼吸肌肌力减弱，用力肺活量和1 s用力呼气量也会不同程度减少，严重者可导致低氧血症；用力肺活量和呼气峰流速降低还影响咳嗽反射，气道分泌物不能清除，易引发肺部感染和肺不张。本研究结果发现，在拔除硬镜后无肌松药组肌力恢复达100%，肌松药组只有46.1%患者肌力恢复，其余拔除硬镜后上肢能抬离床面，但不能持续对抗施加的阻力，提示肌松药组虽然全部达到气管拔管标准，但还存在残余肌松作用，不能有效配合完成呼吸动作。

中重度气道狭窄的患者，术前氧耗增加，容易出现呼吸肌疲劳，术毕残余肌松药延迟呼吸肌力恢复，增加手术室内观察时间和转运过程中的风险。本研究发现，无肌松药组患者术后握手有力，能对抗施加外在阻力，肌力完全恢复，咳嗽有力，能够完成呼吸动作，镇静镇痛药对神经肌肉接头功能影响微弱。

总之，本研究结果发现，中重度气道狭窄的患者硬质气管镜检查治疗术中不采用肌松药，虽然呛咳发生率较高，但术后患者呼吸肌肌力恢复快，气道狭窄改善明显，有助于实现术后快速康复，明显改善患者预后，建议临床推广应用。