高血压伴糖耐量减低患者血压晨峰与靶器官损伤的相关性

张存新，陈俊华

血压晨峰(morning blood pressure surge，MBPS)指人体在清晨觉醒后血压在短时间内迅速上升的现象，心脑血管病的发生也存在明显的昼夜节律，以晨起发病率最高。心血管死亡风险在上午7时至9时比其他时段要高70%。本研究以高血压合并糖耐量减低(impaired glucose tolerance，IGT)的患者为研究对象，分析此人群中MBPS增高与靶器官损伤的关系。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017-03至2020-12我院心血管内科住院的原发性高血压合并糖耐量减低患者210例作为研究对象，男113例，女97例，年龄50～78，平均(64.8±7.4)岁。纳入标准：(1)符合原发性高血压的诊断标准；(2)符合糖耐量减低诊断标准。排除标准：伴心脏手术史、糖尿病、影响肾功能的其他疾病、甲状腺功能亢进等疾病。分组依据：根据是否存在MBPS分为MBPS组(=100)和非MBPS组(=110)。MBPS定义：起床后2 h内(早晨7时至9时)的收缩压平均值减去夜间睡眠时(22时至隔日7时)收缩压最低值(包括最低值在内1 h的平均值)大于35 mmHg。

1.2 方法

1.2.1 一般资料 收集全部患者年龄、性别、高血压病史、吸烟史、体重指数(BMI)等资料。

1.2.2 实验室指标 晨起空腹血糖、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、肌酐(Cr)、糖化血红蛋白(HbAc)，尿白蛋白和尿肌酐浓度，计算尿白蛋白/肌酐比(MAU)。

1.2.3 动态血压检查 动态血压监测仪(MOBIL，德国)监测24 h动态血压。

1.2.4 心脏超声检查 彩色多普勒超声(PHILIPS-HD Ⅱ，荷兰)测量室间隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)和左心室舒张末期内径(LVEDD)，计算左室质量指数(LVMI)。左室肥厚诊断标准：男性 LVMI>125 g/m，女性LVMI>110 g/m。

1.2.5 颈动脉超声检查 彩色多普勒超声(PHILIPS-HD Ⅱ，荷兰)测量患者颈总动脉(CCA)、颈总动脉分叉处(CAB)和颈内动脉(ICA)的内膜-中层厚度(IMT)。动脉内膜局限性突出管腔、增厚≥1.3 mm诊断为粥样斑块(CA)形成；IMT≥0.9 mm，诊断为颈动脉内膜增厚。

1.2.6 眼底检查 2级以上视网膜病变定义为视网膜动脉的损害。眼底分级标准：1级，视网膜动脉变细，反光增强；2级，视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫；3级，眼底出血或棉絮状渗出；4级，视神经盘水肿。

2 结 果

2.1 基线资料 患者一般资料及实验监测指标见表1，两组基线资料无统计学差异(>0.05)。

2.2 动态血压情况 两组动态血压比较见表 2。MBPS 组24 h平均收缩压(24 h SBP)、日间收缩压(dSBP)和舒张压(dDBP)高于非 MBPS 组，差异有统计学意义；两组24 h平均舒张压(24 h DBP)、夜间收缩压(nSBP)和舒张压(nDBP)差异无统计学意义(>0.05)。

2.3 超声检查 MBPS组心脏超声检查中的IVST、LVPWT、LVEDD等均高于非 MBPS 组，差异有统计学意义。MBPS 组患者的LVMI、IMT 高于非 MBPS 组，差异有统计学意义(见表 3)。

2.4 其他 MBPS 组高血压眼底病变检出率(63.0%)高于非MBPS 组(46.4%)，差异有统计学意义(=10.66，<0.05)；MBPS组MAU值[(3.2±2.4) mg/mol]明显高于非MBPS组[(2.8±1.7) mg/mol]，差异有统计学意义(=5.31，<0.05)。

3 讨 论

MBPS的升高与交感神经瞬间激活、RAAS系统激活等神经体液调节机制有关，副交感神经减弱，交感神经兴奋，激活了肾素血管紧张素醛固酮系统，导致儿茶酚胺分泌增多，细胞间质增生，成纤维细胞生成，胶原量增多，导致动脉内膜增厚。晨起血压负荷重，导致血管内皮损伤，出现动脉内中膜增厚，小动脉及大动脉血管广泛受损，又会加重MBPS，形成相互加重的正反馈闭环。研究证实，即使患者总体血压控制达标，MBPS 增高仍可导致靶器官的损伤。

本研究发现 MBPS 组与非 MBPS组相比，TC、TG、HDL、LDL、空腹血糖、HbAc、Cr等指标无统计学差异。Yoda等发现，HbAc、TG水平与MBPS呈正相关，与本研究结果不一致，可能的原因是本研究对象为高血压合并糖耐量减低的患者，且病程较短，而Yoda等研究入组者系高血压合并糖尿病的患者，病情严重程度不同所致，高血压病人群中，IGT的患病率呈逐渐增高的趋势。刘建勋等发现，高血压患者伴有糖代谢异常的占54.24%，其中IGT占22.21%。高血压病、IGT的主要危害是动脉粥样硬化，二者并存时可加速心脑血管并发症的发生。

Koc等发现，在未治疗的高血压患者中， MBPS高血压患者颈动脉IMT更厚，控制MBPS能够延缓甚至逆转颈动脉粥样硬化。本研究发现，高血压合并IGT患者中，虽然大部分患者已接受降压治疗，但MBPS组IMT、颈动脉斑块发生率、高血压眼底病变检出率仍明显高于非MBPS组，提示高血压、IGT可能是动脉粥样硬化的重要危险因素。因此，血管内皮功能障碍更为严重，加速动脉粥样硬化进展。

本研究中MBPS 组患者的IVST、LVPWT、LVEDD、LVMI 均高于非 MBPS 组,与蒋海霞在老年原发性高血压患者群体中研究结果一致。分析原因在于MBPS能增加心脏后负荷及动脉僵硬度，促进左心室肥厚的发展，MBPS对左心室舒张功能的损害独立于高血压本身。

此外MBPS 组MAU值明显高于非MBPS组。Turak等研究也证明，MBPS升高与尿微量白蛋白增加及慢性肾功能不全相关，长期MBPS的异常将会加速肾损害进展。可能是由于清晨血压的升高导致肾小球内压升高，致使更多的微量白蛋白流失。本研究结果提示，高血压合并IGT患者，即使接受了治疗，如果存在MBPS，可能会增高颈动脉粥样硬化、颈动脉斑块、左心室肥厚、高血压眼底病变等靶器官损伤发生率，成为促发心脑血管事件的危险因素之一。因此，监测此类人群MBPS，具有重要临床意义。