终末期原发性胆汁性肝硬化23例临床特点分析

张丽丽 胡建华 靳华 徐辉

原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，临床表现为乏力、皮肤瘙痒等症状[1]。初期以ALP、γ-GT升高，伴有高胆固醇血症、高甘油三酯血症等血脂代谢紊乱为特征。在临床工作中发现，终末期原发性胆汁性肝硬化患者的上述生化指标有其特殊的表现，故本研究通过回顾性分析的方法探讨该类患者的临床特点。

资料与方法

一、病例选择

纳入首都医科大学附属北京佑安医院2018年1月至2020年12月收治的终末期原发性胆汁性肝硬化患者23例。诊断依据为《原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)诊断和治疗共识(2015)》[1]。终末期原发性胆汁性肝硬化的纳入标准：病理组织学为IV期，血清总胆红素≥4.0 mg/dL，肝硬化且Child-Pugh 评分属于C级[2]。排除标准：①合并其他病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、药物性肝硬化；②临床资料信息及化验指标不完整者。

二、资料收集

回顾性分析终末期原发性胆汁性肝硬化患者的临床资料，实验室检查包括血常规、肝功能、肾功能、凝血系列等。

三、统计学分析

结 果

一、一般资料

共纳入终末期PBC患者23例，其中男性8例，女性15例，年龄为(61.70±10.16)岁，最大年龄为78岁，最小年龄为46岁。体征：黄疸23例(100%)，脾大10例(43.49%)，脾厚8例(34.78%)，脾切除术后2例(8.7%)；腹水18例(78.26%)。出现肝性脑病的有4例(17.39%)。

二、实验室检查

①血常规：患者血红蛋白(Hb)在90～120 g/L范围内的有10例(43.39%)，在60～90 g/L范围内的有11例(47.83%)。②肝功能：碱性磷酸酶(ALP)升高11例(47.83%)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)在正常参考值范围的有21例(91.30%)，丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)轻至中度升高，患者的胆红素水平升高以直接胆红素升高更为显著。23例终末期PBC患者，基线的血清白蛋白水平和前白蛋白水平均较低。③血脂系列：患者总胆固醇(TC)均未超过5.18 mmol/L，高密度脂蛋白(HDL)在1.0～1.6 mmol/L范围内的有2例(8.70%)，详见表1。

表1 23例终末期PBC患者的实验室检查

讨 论

原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)是一种临床主要表现为乏力、皮肤瘙痒的慢性肝内胆汁淤积性疾病[1]。终末期PBC是指患者的病理组织学为IV期，血清总胆红素≥4.0 mg/dL，肝硬化且Child-Pugh 评分属于C级[2]。临床工作中发现终末期PBC患者血清学检查具有相对的特殊性，本文回顾性地纳入23例终末期PBC，分析其临床实验室指标。

本研究纳入的终末期PBC患者ALP升高者占47.83%(11/23)，比例低于既往研究的96%[1]；本研究ALP的最高值为195 U/L，有研究表明PBC患者早期的血清学检查ALP平均升高幅度达正常值的3倍，升高者比例与升高幅度均低于既往研究，考虑与终末期PBC患者大部分接受熊去氧胆酸治疗有关[3]。祝向华等[4]研究发现，PBC患者病程少于1年的ALP(296 U/L)明显高于病程大于1年的ALP(171 U/L)，李京华等[5]研究发现，失代偿期PBC患者的ALP水平稍低于代偿期患者ALP。本研究中患者γ-GT升高占8.70%(2/23)，最高值为140 U/L，均值为(39.78±35.78) U/L。既往研究表明，早期PBC患者γ-GT平均升高幅度往往达正常值的10倍以上[3]。失代偿期患者γ-GT(110 U/L)明显低于代偿期患者γ-GT(233 U/L)水平，这可能是疾病晚期肝内胆管被破环殆尽，释放γ-GT减少所致[5]。PBC患者病程短的γ-GT水平高于病程较长γ-GT水平[4]。综上所述，随着PBC疾病的进展ALP、γ-GT升高幅度反而减缓，考虑一方面与疾病晚期肝内胆管被破环，ALP、γ-GT释放减少相关，另一方面与患者接受对症治疗相关。

本研究中患者TBA (147.06±74.53) μmol/L明显高于正常参考值。研究发现，失代偿期组TBA 49 μmol/L高于代偿期组24 μmol/L，病理组织检查属于IV期患者TBA水平高于Ⅲ期患者TBA水平，与病理分期呈正相关(P<0.05)[5-6]。以上结果均可说明随着病情的进展，TBA水平会逐渐升高，考虑与PBC主要的病变部位位于肝内小胆管，疾病进展肝内小胆管破环增加，胆汁酸的代谢出现障碍所致。

本研究中患者的ALT [(56.13±119.05) U/L]、AST [(92.04±124.46) U/L]高于正常参考值。既往研究提示PBC早期的血清学检查ALT、AST仅轻至中度升高[3]。肝组织病理学检查IV期的PBC患者AST[(157.11±20.25) U/L]高于病理学检查归属Ⅲ期的AST[(142.74±17.87) U/L]水平；肝组织病理学检查IV期PBC患者ALT[(191.23±31.65) U/L]高于Ⅲ期ALT[(156.96±29.32) U/L]水平[6]。但也有研究表明，PBC病程较短患者的ALT、AST水平却高于病程较长患者的ALT、AST水平[4]。综上，ALT、AST水平与PBC的分期、病程长短有关，但无相对特异性。

PBC患者常伴有血脂紊乱的出现，早期的变化有高胆固醇血症、高甘油三酯血症，随着病情进展会演变为低密度脂蛋白(LDL)升高，高密度脂蛋白(HDL)下降，当病情进展更为严重时，其血脂水平下降更为明显[7]。本研究纳入患者的总胆固醇(TC)平均水平为(2.07±0.57) mmol/L，不符合高胆固醇血症的诊断标准。本次研究对象为终末期PBC患者其血脂紊乱与早期PBC患者血脂紊乱的情况不符，主要考虑与病情进展导致的肝脏合成代谢障碍相关。本研究纳入的终末期PBC患者甘油三酯(TG)浓度为(0.99±0.54) mmol/L，与既往研究结果PBC患者甘油三酯水平大多正常至轻度升高，变化不明显的结果相一致[10]，但与施国美等[8]的研究发现PBC患者甘油三酯的浓度显著高于健康对照组相反。HDL是血脂检查中的重要指标之一，本研究提示终末期PBC患者的HDL-C为(0.25±0.33) mmol/L，明显低于正常参考值，与既往研究结果一致[8]。HDL-C是慢性肝衰竭疾病进展和短期生存率的有效预测分子，其水平降低程度与疾病严重程度呈负相关[9]。本研究所纳入的患者为终末期PBC患者，多为肝功能衰竭状态，病情危重，故HDL-C水平明显低于参考值下限。

随着检验技术的进步，RBP和PA越来越受到临床重视，为肝脏疾病患者的病情发展提供了更为全面准确地判断[11]。RBP相对分子质量为21 000为一种较小的亲脂载体蛋白，半衰期仅3～12 h，可更敏感地评估肝分解及合成代谢情况，具有较高的生物特异性[12]。PA是一种半衰期较短的由肝脏细胞生成的白蛋白，在肝脏内生成后即可迅速于外周血中检出[13]。本研究结果显示视黄醇结合蛋白(RBP) (6.46±4.57) mg/L，前白蛋白(PA) (51.00±19.24) mg/L，明显低于正常参考值下限，考虑终末期PBC患者肝硬化失代偿期状态，肝组织合成、分解以及代谢功能明显下降相关。本研究结果表明终末期患者TP [(58.44±11.02) g/L]、ALB [(26.10±6.46) g/L]均明显低于正常参考值。与既往研究结果提示失代偿期组ALB(31g/L)低于代偿期组ALB(37 g/L)[5]；肝组织病理学属于IV期患者TP、ALB[(37.30±8.75) g/L、(30.23±2.92) g/L]低于Ⅲ期患者TP 、ALB[(45.76±9.79) g/L、(33.81±3.52) g/L]水平相一致[6]。这说明病情进展导致肝功能进一步下降，肝组织病理进一步进展，与患者的蛋白水平关系密切。

综上所述，终末期PBC患者的转肽酶、转氨酶、血脂水平以及蛋白水平与早期PBC患者明显不同，具有其特殊的表现形式，通过分析总结23例终末期PBC的实验室检查，明确了其化验检查的特征，为临床工作提供些许资料，但样本量相对较少，有待进一步扩大样本量进行研究。