基于全科医生丙肝认知现状探索基层丙肝消除策略

贺娜 郝帅 郝蓉 冯巩 孔繁娇 任晫煦 徐美琪 张胜利

丙型肝炎(简称“丙肝”)是由丙型肝炎病毒引起的一种常见传染病。随着直接抗病毒药物(direct-acting antiviral agents，DAA)的问世，丙型肝炎成为第一个可以被治愈的慢性病毒感染性疾病[1]。我国已将DAA纳入国家医保，其价格大幅下降，为丙型肝炎患者得到有效、可及、可负担的规范治疗提供了强有力的保障。而目前制约我国实现世界卫生组织(World Health Organization，WHO)提出的“2030 年消除丙型肝炎公共卫生威胁”的战略目标的因素主要有患者隐匿性、非专科漏诊率较高、衔接转诊率较低等[2-4]。随着不同模式的院内丙型肝炎微消除的推广，医院丙型肝炎诊治率得到大幅度提升[5-6]。作为基层居民健康“守门人”的全科医护人员，亦是丙型肝炎微消除不可忽视的重要力量[7]。因此，建立以全科医生主导的丙型肝炎微消除模式，不仅是院内丙型肝炎微消除的重要补充，更是助力WHO2030消除战略的举措之一。本研究通过随访丙型肝炎患者诊治现状和调研全科医生对于丙型肝炎防治认知，以此探讨基层丙型肝炎微消除策略与管理，以便为我国全面开展丙型肝炎消除，创建“没有肝炎的未来”贡献更多力量。

资料与方法

一、高等院校直属三级甲等医院近三年丙型肝炎患者随访

检索2017年至2020年三年院内丙型肝炎检测结果，对抗-HCV结果阳性而未行HCV-RNA检测患者、单次行HCV-RNA检测结果即为阳性患者及多次行HCV-RNA检测而末次结果仍为阳性的三类患者进行电话随访。随访内容主要包括患者丙型肝炎诊断情况及原因、丙型肝炎治疗情况及原因及简要宣教丙型肝炎防治常识等，并在随访后发送内容精简概括的短信。本研究通过西安医院第一附属医院伦理委员会伦理审批(No.XYFYY2020LSK-029)。

二、调研全科医生丙型肝炎防治认知

(一)研究对象 本次调查基层全科医生(包括全科医生、转岗全科医生)286名为研究对象。本研究纳入标准：在知情同意的情况下自愿参加本次调查的全科医生；能够独立完成电子设备端问卷调研。排除标准：由于各种原因无法积极配合调研；调查期间无法联系到全科医生。

(二)调研方法 根据文献、指南等内容制定合适的问卷，问卷内容包括访者基本信息、对丙型肝炎的认识、丙型肝炎政策的了解和丙型肝炎预防与治疗四部分。问卷采用1～5级计分标准，1为完全不了解，5为完全了解。问卷信度分析提示，总问卷以及各因子的Cronbach’s α波动在0.87～0.93之间；效度分析提示，KMO=0.795，P<0.001，问卷具有较好的信效度，适用于此次调研。

三、统计学分析

结 果

一、高等院校直属三级甲等医院近三年丙型肝炎患者诊治现状随访数据结果

此次电话随访共480人，结果显示：失访患者共计215例(44.79%)，包括电话联系空号者84例，无法接通者119例，电话非本人者12例；已治愈患者62例(12.92%)；未治疗患者77例(16.04%)，其中未诊断(不知情)患者15例(19.5%)，已诊断未重视患者46例(59.7%)，已诊断但因经济原因未治疗者16例(20.8%)；正在治疗的患者60例(12.50%)，其中服用DAA患者30例，服用高仿直接抗病毒药物患者29例，服用中药等其他药物患者1例；拒绝接受治疗患者36例(7.50%)；已死亡患者30例(6.25%)。

二、全科医生丙型肝炎防治问卷调研基本资料

在本次研究共回收问卷291份，有效问卷287份，无效问卷4份，有效回收率98.6%。参与调研的287名全科医生中，男145例(50.5%)，女142例(49.5%)；年龄：26～30岁26人(9.1%)、31～35岁25人(8.7%)、36～40岁68人(23.7%)、40岁以上158人(55.1%)；学历：中专37人(12.9%)、大专60人(20.9%)、本科166人(57.8%)、研究生24人(8.4%)；基层工作时间：0～2年11人(3.8%)、2～5年99人(34.5%)、5年以上177人(61.7%)。

三、基层全科医生调查问卷结果

此次问卷调查显示，16.38%的全科医生完全不了解丙型肝炎是可治愈的疾病；18.12%的全科医生完全不了解丙型肝炎的最新治疗方案；16.37%的全科医生对WHO提出的“2030 年消除丙型肝炎公共卫生威胁”的战略目标不了解，20.91%人完全不了解国家医保目录中DAA的药品，还有4.53%完全不了解我国对病毒性肝炎的防治提出的国家级战略规划，详见图1。

图1 基层全科医生丙型肝炎认知结果

四、全科医生个人基本特征和丙型肝炎疾病认知得分情况分析

为了解基层社区全科医生性别、年龄、学历和基层工作时间与对丙型肝炎疾病的认知情况之间的关系，采用单因素方差检验，进行差异性比较。结果显示各因素在丙型肝炎疾病认知方面都具有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 基层全科医生丙型肝炎认知分析

五、全科医生对丙型肝炎疾病认知多因素分析

在上述单因素分析的基础上，进一步对存在差异的变量进行二元Logistic回归分析，以挖掘全科医生在丙型肝炎疾病认知方面的独立影响因素，详见表2、表3。

表2 各个变量赋值情况

表3 基层全科医生丙型肝炎认知多因素分析

讨 论

本研究结果表明：在未治疗患者中，不知晓病情者比例19.5%，已诊断但未重视者比例达59.74%，提示非感染、肝病专科医生对于丙型肝炎的筛查和诊治及宣教未予以足够的重视；而正在服药治疗患者中将近一半患者服用高仿药物，访其原因均认为丙型肝炎治疗药物过于昂贵，完全不了解现行丙型肝炎药物相关政策及价格。由此可见，目前丙型肝炎规范诊治及消除的主要瓶颈是提升首诊医生对于丙型肝炎的重视度及公众对于丙型肝炎防治政策的知晓率。本研究在“全科医生主导丙型肝炎微消除研讨会”中做一问卷调研，结果表明对于丙型肝炎疾病的知晓度及其传播途径、高危人群认知较高，而对于丙型肝炎是现在为数不多可治愈的疾病，其最新治疗方案，即口服DAA，知晓率相对较低，与新加坡以及世界肝炎联盟等的研究公众对丙型肝炎认知度低的结果相似[8-9]。由此可见，进一步提升基层全科医生丙型肝炎规范诊治的能力与认知是全球普遍需求。同时需要说明的是，在问卷调查前曾举行了首场针对全科医生的丙型肝炎规范诊治讲座，这也就说明未参加讲座的全科医生，对以上关键问题的认知可能更低。本研究发现独立影响全科医生丙型肝炎认知因素主要为性别、年龄和学历。年轻的基层全科医生较高年龄丙型肝炎认知情况高，分析其原因一方面可能与新媒体对于丙型肝炎专业知识的推送及现代电子文献等及时获取有关，另一方面可能与丙型肝炎的隐匿性、长期无症状易被临床忽视有关。此外，高学历全科医生较低学历丙型肝炎认知高，主要考虑到高学历的全科医生对疾病的认识和防治工作掌握较为完整，知识储备较完善，能够积极衔接国内外丙型肝炎相关的最新信息。在性别方面所显示的显著度，可能存在样本量较少等原因。

基于以上存在的问题，笔者初步建立“肝病专家进基层，全科医生进社区，筛查防治进居民”的丙型肝炎消除策略，要点如下：①加强基层社区丙型肝炎防治的专业培训，在全科医师协会、肝病、感染病学会及中联肝等专业组织的带领下，对于慢病管理集中的社区，组织开展由省市级肝病专家主导的丙型肝炎规范化防治培育工作；②全科医生应当做好丙型肝炎微消除的健康教育工作，进行丙型肝炎基本知识和丙型肝炎治疗用药的医保政策宣教，从而提高丙型肝炎主动筛查率；③巡讲专家可根据所在医院特征建立医院—社区—全科医生丙型肝炎患者转诊就医的绿色通道，结合我国目前全力推进的分级诊疗政策，将丙型肝炎诊疗资源下沉[11]；④加强对丙型肝炎高危人群的筛查和管理，采取综合性干预措施，阻断和降低丙型肝炎的危险传播[12]；⑤建立由全科医生指导的丙型肝炎随访工作小组，通过微信、电话或上门随访等多种形式，加强患者管理。对于丙型肝炎肝外并发症较高的患者人群，如糖尿病、高血压等，需要全科医生团队定期进行丙型肝炎抗体监测等。

上述初步策略，同时结合社区自身特色，不断加强基层全科医生丙型肝炎防治能力，持续推进以全科医生主导、巡讲、筛查、治疗、随访的基层丙型肝炎微消除策略，不仅是全球丙型肝炎消除战略目标的重要组成部分，也可为我国实现WHO2030年消除丙型肝炎公共威胁的目标作出贡献，亦可以为慢性病管理能力全面提升提供参考与借鉴。