1例巧用导丝解除PICC置管患者拔管困难的护理体会

尹凤 谢帅 邱云

[摘要]总结1例经外周静脉留置中心静脉导管（PICC）拔管困难患儿应用导丝顺利拔管的护理经验。拔管前对患儿做好心理护理，让患儿了解PICC拔管方法及步骤，缓解患儿及家长的紧张情绪。做好充分的皮肤准备，配合调整穿刺侧肢体做热敷、内旋、外旋、内收、外展等各种姿势，几次尝试拔管失败后，行彩超、X线、CT检查，排除血管痉挛、收缩、血栓形成、导管异位与上腔静脉黏连所致拔管困难。经多学科团队协作模式（MDT）讨论后，本例患者拔管困难原因为导管与血管内壁粘连，为避免导管过度牵拉而断裂以及血管组织损伤，尝试在B超监测下，应用导丝拔管。在无菌操作下，剪断部分外露导管并插入备用无菌导丝，逐渐向外拔出PICC导管和导丝，最终顺利拔出导管。.

[关键词]PICC;拔管困难;导丝;B超监测

[中图分类号]R473.73.

[文献标识码]A.

[文章编号]2096-5249（2022）03-0175-03

经外周静脉留置中心静脉导管（peripherally insert-ed central catheters，PICC）置管广泛应用于临床上需要长期输液的患者以及需要输注对血管刺激性较大药物的患者。因PICC置管操作简单、受限疾病种类少、留置时间长、并发症少，在儿童血液肿瘤疾病化疗中已经作为常规的静脉通路被广泛应用[1]。但长时间留置导管也会产生各种并发症，如静脉炎、导管堵塞、导管异位等。有研究显示[2]，PICC拔管困难的临床发生率为0.34%～0.97%，虽然发生率较低，但是如果处置不当则会产生不良事件，如发生血管组织损伤、导管断裂等，会对患者的身体健康造成不同程度的影响，严重者更需要介入手术干预治疗[3]。本文对本院收治的1例PICC拔管困难患儿应用导丝顺利拔管的护理经验进行总结，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

患儿，男性，10岁11个月，于2019年7月在本院确诊为急性B淋巴细胞白血病（高危，IKZF1基因阳性），因需化疗于2019年9月在超声引导下行PICC置管术。选用三向瓣膜式单腔中心静脉导管，由美国巴德公司生产，型号为：4Fr。选取左上肢贵要静脉进行穿刺，置入导管。穿刺点位于肘横纹上3cm，体内置入导管35cm，外露5cm，X线定位示导管末端平第7胸椎。留置导管355天，严格按要求定期行PICC维护，留置期间未出现过相关并发症，穿刺点周围皮肤正常，回抽回血好，现阶段静脉化疗已结束，拟于静脉导管室将PICC导管拔出。拔管前，患儿置管侧臂围没有发生任何改变，穿刺点周围未见异常，导管外观未发现异常，且回抽血正常。但当缓慢拔出导管时明显感受到拔管阻力较大，导管有明显回缩，患儿疼痛。予调整穿刺侧肢做内旋、外旋、内收、外展等各种姿势，经过多次试行，将导管拔出了3cm，但导管的回缩现象依然存在，因PICC置管无法正常拔管，患儿疼痛明显，所以没有强行拔管。

1.2处理措施

陈萍[4]、何华[5]等认为可选择湿热敷的方式促使局部血管扩张，在穿刺点上方局部皮肤10cm左右，湿热敷20～30min。局部血管扩张后可减轻拔管时导管对血管壁的刺激，使感觉神经的兴奋性降低，疼痛阈值提高，因而可以减轻疼痛导致的紧张。湿热敷还可以松弛肌肉，减轻肌肉痉挛，使拔管难度降低[6]。在湿热敷前告知患儿及家属目前的诊断结果以及将要进行的处置方法，用热毛巾反复湿热敷穿刺点上方的皮肤时，嘱患儿深呼吸，使紧张的情绪得到缓解，避免患儿疼痛，而引起血管和肌肉痉或者收缩。患儿放松4h后第二次进行拔管，但过程还是存在一定的困难，因此对患儿上肢行血管彩超检查，结果显示：右上肢静脉内未见血栓。请静脉治疗专委会会诊，行X线，结果显示：右上臂段有黏连，给予热毛巾反复热敷置管侧上臂，穿刺侧肢做内旋、外旋、内收、外展等各种姿势后再试行拔管，阻力、导管回缩仍明显，拔管失败，未强行拔管。请介入科会诊，建议行CT，了解上腔静脉有无黏连，请血管外科、放射科、超声科等多学科联合会诊，CT考虑可疑上腔静脉有黏连，再次行彩超提示：右上肢静脉未见血栓，PICC置管有3处不规则强回声附着（位于贵要静脉段、腋静脉段和锁骨下静脉段），多学科团队协作模式（Multi-disciplinary Team，MDT）讨论后考虑，患儿拔管困难原因可能为导管与血管内壁黏连，与患儿家属沟通后，决定再次行CT，查看上腔静脉段是否黏连，结果示上腔静脉段无黏连。MDT决定采用在B超监测下、导丝引导拔管。

1.2.1拔管前准备

（1）帮助患儿取平卧位，右上肢外展成90°，消毒并铺无菌治疗巾于患儿右侧手臂，按PICC置管维护方法消毒穿刺点及周围皮肤。（2）患儿因害怕拔管失败不能回家，出现不良情绪而使得血管发生收缩和痉挛，导致拔管过程更加困难，所以在拔管前要先安抚患儿，不谈论拔管的困难，告知患儿我们做了充分准备，让他对拔管成功充满信心。（3）与患儿家属充分沟通，讲清患儿导管现状及拔管可能涉及的风险，取得家属理解与配合。（4）准备血管超声机全程监控。（5）准备一根相应规格消毒备用的原装导丝。（6）静脉治疗专委会、血管外科、超声科、儿科医护人员全程监护并做好相应应急准备。

1.2.2拔管

用无菌剪修剪部分外露导管。将PICC置管时留存的原装导丝通过外露导管置入留于体内的导管中，为了避免导丝尖端对血管的损伤，在导丝置入体内的导管中时全程用血管超声机观察，还能够对拔管过程中断裂情况进行及时了解，在将导丝置入之后，導管张力可通过导丝进行减缓[7]，然后缓慢地将PICC导管和导丝边旋转边向外拔出，直至完整拔出。拔出导管后进行仔细检查，外壁无血栓、前端无纤维蛋白鞘包裹，导管有三处管壁变白。拔管完成后，用无菌敷料加压包扎穿刺点。拔管过程中对患儿的基本情况进行仔细观察，未发生咳痰、胸闷、气促、呼吸困难以及咳嗽等。

1.2.3拔管后处理

拔管后立即转入儿童监护室（PICU），给予穿刺点上方的血管聚维酮碘溶液+生理盐水+地塞米松+水胶体敷料外敷，给予低分子肝素钙皮下注射，在整个拔管及PICU监护中，患儿手臂无肿胀，无咳嗽、胸闷、气促、呼吸困难等症状，于拔管后第6天出院，给予华法林口服药出院带药，拔管后11天门诊随访以及后续随访中，并未发现患儿出现不适症状。右上肢血管复查的超声结果显示正常，穿刺点愈合较好，拔管侧肢未出现功能障碍，停华法林。后续回访，患儿未诉不适。

2讨论

2.1拔管困难原因分析

在PICC拔管过程中，众多因素都会造成拔管困难，主要原因包括：因患者不良的情绪使得血管发生痉挛;因穿刺点发生感染使得组织牵连，血管壁和导管之间产生黏连等。该患儿行超声检查后显示未见血管及PICC导管有血栓和纤维蛋白鞘形成，而且穿刺点附近的皮肤组织未发生异样，置管侧手臂能够进行正常的活动，导管回抽血良好，因此排除了静脉炎及血栓。复查超声检查提示PICC导管有3处不规则强回声附着，结合该患儿为白血病患儿，血液处于高凝状态，其长期输入化疗药物可能引起血管内皮损伤，导致导管黏连的危险因素增加，故经MDT讨论后考虑患儿拔管困难原因可能为导管与血管内壁黏连。此外患儿为学龄期儿童，负面情绪比较明显，这些负面情绪会对迷走神经造成一定的刺激，引起血管痉挛，使得拔管更加困难，因此结合患儿情况，拔管成功最关键的是解除导管与血管的黏连。

2.2拔管困难的护理对策

有学者建议[8]为了早期发现血栓形成，PICC置管后的不同阶段都要进行超声筛查，以便及时发现及时治疗，可以最大程度消除血栓形成的后遗症对患者带来的危害。但具体什么时间进行血栓筛查最好，目前没有定论。目前临床上使用比较多的三向瓣膜导管是硅胶材质，材质柔软、生物相容性较高，因此应严格把控导管留置时间。

最后应对患者进行必要的健康教育，使得患者的导管维护依从性明显提高，在进行置管后，嘱患者进行规律地握拳，促进血液循环。避免患者提重物，防止挤压置管肢体，甚至形成血栓及纤维蛋白鞘[9-10]。

2.3预防拔管困难的措施

有研究表明[11]，PICC置入拔管困难发生率为3.38%，均发生于PICC留置200天后，我科建议缩短PICC留置时间，留置不超过6个月。带管维护期间进行PICC手臂功能锻炼操，加强肢体锻炼，预防静脉血栓。定期进行B超及D-二聚体的监测，及时发现黏连的潜在风险[12-13]。

3小结

PICC拔管虽然在临床上发生拔管困难的时间并不多，但若没有得到妥善的处理，可能会引起血管损伤、导管断裂，患者痛苦增加，甚至引发医疗纠纷，所以必须高度重视。本例PICC拔管困难患儿经影像学

（X线、CT摄片、血管超声）检查，各科专委会会诊，最终拔管成功。临床如果出现PICC拔管困难，不可强行拔管，需先进行影像学检查，确定发生原因，若比较严重，则需多科进行协作，再进行妥善处理，以免对患者造成另外的损伤。切忌强行用力拔管，以免出现断管或栓子脱落而危及患者生命。PICC导管属于人体内的异物，如果留置时间较长，机体会产生一系列问题。因此要规范PICC穿刺操作，导管留置期间要按照规范进行维护。做好患者和家属的宣教，使他们掌握出院回家后的注意要点。医务人员、患者、家属三方共同协作，减少带管期间并发症的发生。同时因导管与血管可能存在粘连，所以拔管时会存在血管损伤甚至血管撕裂的风险，故充分的医患沟通及应急方案的制定十分必要。

参考文献

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[9]陈晟.康复操锻炼对乳腺癌术后置入PICC患者的干预效果[J].护理实践与研究，2016，13（20）：70-71.

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[11]关丽侠，刘洋，尤振宇.对1例PICC患者应用导丝和穿刺鞘缓解拔管困难的护理体会[J].护理学报，2015，22（9）：64-65.

[12]龙运玲，陈莉.1例PICC置管过程中出现拔管困难致导管断裂的体会[J].当代护士（上旬刊），2017（1）：138-139.

[13]吴志萍，吴丹.1例脑出血患者PICC导管体内反折打结拔管困难的处理及体会[J].大医生，2017（10）：138.

（收稿日期：2021-10-15）