冠状动脉介入时机对非ST段抬高性心肌梗死患者临床结局的影响

余新建 郭亮

(宝鸡市中心医院心血管内科，陕西 宝鸡 721008)

非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)是一种常见的心血管内科疾病。近年在我国发病率不断增高，成为人群致死、致残的重要原因之一[1]。冠状动脉造影在NSTEMI患者的治疗中发挥着重要作用，其影响血运重建策略和抗血栓治疗的选择，但是目前对于冠状动脉造影时机的选择仍存在较大争议[2]。有文献[3]指出，大多数需血运重建患者被建议在入院后72 h内进行冠状动脉造影，与选择性血管造影相比，该策略降低了死亡率、复发性缺血性并发症和住院时间。研究[4]表明，对于高风险NSTEMI患者来说，早期进行冠脉造影策略(<24 h)可进一步减少缺血性事件(死亡、心肌梗死和难治性心绞痛)，但该策略不适用于低风险患者(GRACE评分≤140分)。因此本研究的目是在目前已有研究基础上进一步探讨在极早期(<12 h)冠脉造影对高风险NSTEMI患者临床结局的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年7月至2018年12月在我院接受治疗的高风险NSTEMI患者(GRACE风险评分>140分)302例，根据入院后接受冠脉造影时间分成两组，极早期组(<12 h，n=152)，早期组 (12～24 h，n=150)。纳入标准：计划接受侵入性治疗策略，且需在24 h内完成；GRACE风险评分>140分。排除标准：随机化前24 h接受治疗剂量的抗凝血剂治疗患者；急性ST段抬高性心肌梗死患者；已经进行血运重建手术患者；急性心力衰竭患者；血流动力学不稳定或心源性休克；致命性心律失常或心脏骤停；心肌梗死合并机械并发症；药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛；反复ST-T波动态改变，尤其是伴随间歇性ST段抬高。所有患者均提供书面知情同意书，本研究经本院伦理审查委员会审批通过。

1.2方法 将极早期组、早期组患者分别在入院后12 h内、12～24 h行冠脉造影，根据造影结果给予经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)或药物治疗，治疗后于第7、30和180天进行临床随访。

1.3观察指标 疗效终点：主要疗效终点为180 d时全因死亡和心肌梗死；次要疗效终点为7 d和30 d时全因死亡和心肌梗死及30 d和180 d时全因死亡、心血管死亡、非致命性心肌梗死、支架血栓形成及因心肌梗死再住院或延长住院时间。安全性终点：主要的安全性终点为第30天出现TIMI明显出血(包括大出血和小出血)；其他安全性终点包括在第30天出现的其他出血事件，根据TIMI分类，可分为CABG相关和非相关出血、TIMI临床出血、任何临床显性出血，需要医疗护理的TIMI出血和TIMI微量出血。

2 结 果

2.1临床资料 所有患者平均年龄为69.0岁，其中男性患者占61.3%；89.4%的患者出现肌钙蛋白升高。两组患者整体基线特征和表现较均衡，住院时间随冠脉造影时间的延迟而增加(P<0.0001)。

表1 患者基线临床特征

2.2手术特征 302例患者中，有227例(75.2%)接受PCI治疗，其中极早期组为128例(84.2%)，早期组为99例(66.0%)。极早期组经桡动脉造影比例较高(极早期组为53.9%，早期组为48.0%，P=0.002)。和极早期组患者相比，早期组患者抗凝治疗时间增加(P<0.001)。

表2 冠状动脉造影和PCI的基本特征

2.3疗效终点 (1)180 d时，极早期组、早期组分别有17例 (11.2%)、21例(14.0%)患者出现了未经调整的主要疗效终点事件(P=0.032)，两组患者在7 d和30 d的合并缺血性结果以及30 d和180 d的无计划的血运重建、因心肌梗死复发再住院或延长住院时间的发生率无统计学差异(P>0.05)，而180 d时极早期组患者具有较低的非致死性心肌梗死的发生率(P<0.05)，见表3。(2)未经调整的Kaplan-Meier曲线结果如图1所示，极早期组患者主要疗效终点事件发生率低于早期组(P=0.02)。(3)采用Cox比例风险模型评价180 d主要疗效终点事件发生率，调整变量包括年龄、性别、糖尿病、既往PCI、高血压及心力衰竭，和早期组比，极早期组与较低的主要疗效终点事件发生率相关(P<0.05) ，此外心力衰竭和CAG后PCI与180 d主要疗效终点事件发生率有关(P<0.05) 。见表4。

表3 两组7、30和180 d疗效终点结果比较[n(%)]

图1 Kaplan-Meier评价主要疗效终点事件发生率结果

表4 Cox比例风险模型评价180 d主要疗效终点事件发生率

2.4安全性终点 (1)两组在30 d主要安全终点发生率分别为3.9%和3.3% (P=0.235)；在第30天，两组间TIMI主要出血、TIMI CABG相关和非CABG相关出血及TIMI小出血事件发生率差异没有统计学差异(P>0.05)；极早期患者在30 d临床显性出血、需要医疗护理的TIMI出血和TIMI轻微出血时间的发生率均低于早期组(P<0.05)，见表5。(2)两组在30 d内未经调整的主要安全终点的发生率Kaplan-Meier曲线结果(P=0.25)如图2。(3)采用Cox比例风险模型评价30 d主要安全性终点事件发生率，调整变量包括年龄、性别、糖尿病、既往PCI、高血压及心力衰竭。以早期组为参照，极早期患者与30 d主要安全性终点差异无关(P=0.34) 。见表6。

表5 两组30 d安全性终点结果比较[n(%)]

图2 Kaplan-Meier评价主要安全性终点事件发生率结果

表6 Cox比例风险模型评价30 d主要安全性终点事件发生率结果

3 讨 论

本文结果显示，对于高危NSTEMI患者(GRACE评分>140)，与早期进行冠脉造影相比，极早期进行冠脉造影介入治疗在180 d天内的死亡和心肌梗死风险较低，且出血风险没有增加。目前已有相关报道研究[5]NSTEMI患者介入治疗的最佳时机问题，在GRACE评分>140分的患者中，较早(≤24 h)与延时介入治疗相比(≥36 h)，在6个月死亡率、心肌梗死或中风的发生率均有所下降，而在低至中度风险患者中，早期策略与延迟策略并无差异。此外，有研究[6]报道，延迟PCI(>24 h)可作为30 d和1年死亡率的独立预测因素。因此，目前一般只对高危NSTEMI患者在前24 h内采取介入治疗策略，而对其他NSTEMI患者则在72 h内采取介入治疗[7]。

本文结果显示，与早期组相比，极早期组患者与180 d的缺血性结局(死亡和心肌梗死)的发生率均较低；7 d和30 d的预后结果发现，极早期组具有较低不良事件发生率，但观察到的差异并不显著，这可能是分析的事件数量少，导致分析能力不足造成。不同研究中心对心肌梗死定义的差异以及确定PCI治疗的否心肌梗死复发难度，使得试验之间的比较变得困难。此外考虑到口服抗血小板药物需要至少3～4 h后才能发挥作用，直接对患者进行介入治疗可能导致伤害，其主要原因是可能发生PCI并发症。在手术治疗过程中出现血栓性并发症的数量和采用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂的紧急救助使用在各组之间没有统计学差异(P>0.05)。在血管造影之前，NSTEMI患者一般采取抗血小板和抗凝药物双重治疗[8]。然而，有部分NSTEMI住院患者不需要PCI，因此在进行CAG之前，他们面临更高的出血风险。在急性冠状动脉综合征中，抗凝治疗通常在血运重建后停止，因此，接受早期PCI的患者抗凝时间可能较短[9]。在我们的实验中，抗凝时间随着CAG的延迟成比例增加，该结果也证实了上述观点。极早期侵入性策略可使抗凝时间缩短，并可及时停止抗凝策略，从而降低出血并发症的风险。最后，在接受极早期侵入性策略的NSTEMI患者中，住院时间较短，具有潜在的经济效益。

综上所述，对高风险NSTEMI患者在极早期进行冠脉造影能降低全因死亡和心肌梗死率，不会增加出血风险，同时可降低TIMI轻微出血风险，因此对于高风险的 NSTEMI患者更适合在极早期进行冠脉介入治疗。