孕前和孕期腹腔镜下宫颈环扎术治疗宫颈机能不全临床资料分析

简宇芝，白昌民

(1.西北妇女儿童医院，陕西 西安 710061；2.陕西省华阴市人民医院，陕西 华阴 714200)

宫颈机能不全是由于宫颈先天发育异常或后天损伤导致妊娠中晚期无痛性的宫颈扩张，是中晚期妊娠流产和早产的重要因素[1]。近年来，由于宫颈病变防治技术的提升以及宫颈手术的增加，宫颈机能不全的发生率上升，该类孕妇在中晚孕期由于胎儿生长发育和子宫逐渐增大，部分患者易发生流产或早产。据报道，宫颈机能不全与约四分之一的妊娠中期流产、10%的早产和75%的新生儿死亡有关[2]。宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的主要方法，包括经阴道宫颈环扎术、经腹部宫颈环扎术和经腹腔镜宫颈环扎术，其中腹腔镜下宫颈环扎术视野清晰、创伤小且并发症少，患者术后恢复快。本研究旨在探讨孕前及孕期行腹腔镜下宫颈环扎术的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年1月至2020年12月在西北妇女儿童医院行腹腔镜下宫颈环扎术的102例宫颈机能不全患者的临床资料，患者均至少有1次孕中晚期流产史，因不能进行经阴道宫颈环扎术或该手术失败而选择腹腔镜下宫颈环扎术。102例患者年龄23～40岁，平均年龄(30.4±4.3)岁。根据手术时间的不同将研究对象分为孕前组(n=92)和孕期组(n=10)。92例孕前宫颈机能不全患者中，88例有经阴道宫颈环扎失败史，2例宫颈陈旧裂伤，1 例阴道纵隔、宫颈裂伤修补术后，1例子宫纵膈切除术后。10例孕期组均为单胎，其中9例有1次或多次经阴道宫颈环扎失败史，1例因宫颈鳞癌IA期有宫颈广泛切除术史；孕周为8周至13+1周者9例，孕周为15周者1例。详细记录所有参与者的孕周、身体质量指数(body mass index，BMI)，孕次、产次、流产史等资料。

1.2 诊断标准

宫颈机能不全诊断标准如下：①中期妊娠自然流产史，流产时检查发现宫颈管消失，羊膜囊外突；②非孕期时宫颈口松弛可容纳8号宫颈扩张器，或子宫峡部漏斗区扩大呈管状，或经阴道超声检查发现非孕期宫颈管宽度大于0.6cm，或妊娠期经阴道超声测量宫颈内口宽度超过1.5cm[3]。

1.3 手术方法

患者在手术前知情同意，并签署知情同意书。做好术前准备，统一使用Mersilene 带(两端带针聚丙烯环扎带，长40cm，宽5mm)进行宫颈环扎。①孕前组：月经干净后3～7d施行手术，在脐部和下腹两侧进行腹腔镜穿孔，放置腹腔镜进行手术，术中常规将子宫上推，切开膀胱腹膜返折，充分暴露子宫及其两侧的血管，之后采用Mersilene 环扎带进行宫颈环扎，操作时从子宫峡部两侧无血管区域自前向后进针，在宫骶骨韧带与子宫动脉之间出针，注意避免穿透宫腔。用Hergar扩宫棒试探宫颈，其松紧度以顺利通过6 号扩条合适，环扎1次；②孕期组：B超检查确定胎儿存活，排除胎儿畸形、胎盘异常及生殖道感染等因素。取脐部上2横指及下腹两侧共4个穿刺点进行腹腔镜操作，常规穿刺点穿刺套管，大号举宫杯平举子宫，放入Mersilene环扎带，将两端缝针由弯扳直，在两侧子宫峡部外缘和子宫动脉之间由后向前进针进行宫颈环扎，剪下缝合针，随后调整环扎带平展于子宫后壁宫颈内口水平。取出举宫杯，于子宫颈前壁宫颈内口水平初打结，拉紧线结，37℃生理盐水冲洗盆腔。

1.4 观察指标

①两组孕妇的手术时间和术中出血量情况；②两组患者的母婴结局；③两组患者的不良孕产史情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者基本临床资料的比较

两组患者基本临床资料的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者基本资料比较

2.2 两组患者腹腔镜下宫颈环扎术相关情况比较

两组患者的手术时间和术中出血量比较无统计学差异(t值分别为1.379、0.314，P>0.05)，且中转开腹率比较无显著性差异(P>0.05)，详见表2。孕期组1例宫颈鳞癌IA期广泛切除术后因粘连严重，手术过程较困难而中转开腹。

表2 两组患者腹腔镜下宫颈环扎术相关情况比较

2.3 两组患者的母婴结局比较

孕前组中术后妊娠者82例，两组患者足月率、早产率、剖宫产率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；新生儿Apgar评分和新生儿体重的差异无统计学意义(P>0.05)；不良孕产史的差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 不同手术时机母婴结局比较

2.4 两组患者的不良孕产史情况

孕前环扎组共4例出现异常：1例孕21周胎死宫内，流产后确诊甲状腺功能减退症；1例孕17周羊水穿刺结果为21三体，以上2例均行腹腔镜拆除环扎线并经阴道娩出；1例曾因宫腔粘连宫腔镜下电切分解术，行辅助生殖技术妊娠后半月生化妊娠流产；1例系子宫纵膈切除术后自然妊娠，孕56天B超提示胚胎发育停止后行清宫术。

孕期环扎组有1例宫颈鳞癌IA期广泛切除术后环扎一周胎心消失，该例患者因停经12周行药物流产并清宫。

3 讨论

3.1 宫颈机能不全对妊娠的影响及其治疗方法

宫颈机能不全是引起妊娠中晚期流产或早产的重要因素之一，其原因包括生殖系统先天性发育异常或后期宫颈损伤所致的功能异常[4]，该病主要采用宫颈环扎术进行治疗，早期常用的手术方式为经阴道宫颈环扎，通常选择在妊娠12～16周进行手术，例如Shirodkar 或MaDonald经阴道宫颈环扎术[5]。然而，经阴道宫颈环扎术有一定的局限性，首先是该手术方式常达不到宫颈内口水平，故仍有20%失败率。其次，环扎手术时留在宫颈的缝合线可能会导致炎性反应，甚至引发1%～7%孕妇的羊膜腔感染，进而易发生胎膜早破。再次，部分女性经阴道宫颈环扎失败或宫颈极短者需进行经腹宫颈环扎术。

3.2 腹腔镜下宫颈环扎术治疗宫颈机能不全临床疗效

对于宫颈机能不全的女性应根据情况进行个体化手术环扎治疗，以提高治疗效果。早在1965年国外学者Benson报道了经腹宫颈环扎术治疗宫颈机能不全，通常在早孕晚期、中孕早期或者非孕期施术。该手术适用于以下情况：曾经经阴道环扎手术失败，或宫颈较短(小于2.5cm)，或因宫颈病变切除宫颈，或宫颈裂伤严重，或各种情况不适宜经阴环扎宫颈的女性。

近年来，随着医疗技术的不断发展，腹腔镜微创手术应用逐渐广泛，腹腔镜宫颈峡部环扎术(laparoscopic transabdominal cervicoisthmic cerclage，LTCC)也逐渐应用于临床。国内学者也逐渐开展LTCC治疗宫颈机能不全的研究和应用，其效果满意[6]。孕前宫颈环扎术具有易于操作、术中出血量少、避免损伤胎儿和诱发流产等特点，但其会存在环扎过紧的潜在风险，需要手术时注意。本研究中92例孕前宫颈环扎术患者，术中宫颈松紧度以顺利通过直径为6mm扩宫棒为宜，取得较好的临床效果。外国文献报道孕前进行腹腔镜宫颈环扎术女性的新生儿活产率为97%，临床效果满意[7]。

孕期LTCC首报于2003年，对22例孕11～14周的宫颈机能不全女性进行LTCC，其中19例成功分娩，成功率为86.4%。然而，孕期腹腔镜宫颈环扎不是常规手术，增大的子宫使术野暴露困难，手术较孕前环扎难度和风险更大，临床应用受限，且中转开腹率随着孕周的增加而增加。本研究孕期组中孕15周者术中子宫峡部解剖结构不清晰，试行分离子宫膀胱腹膜返折，暴露两侧血管，见血管丰富粗大，鉴于妊娠子宫较大，子宫侧后方穿刺点暴露困难，手术难度大中转开腹。因此，孕期腹腔镜宫颈环扎手术实施前应严格把握指征，做好充足的术前评估及准备，术者必须有非常熟练的手术操作技术，做到及时、有效的个体化处理，才能保证手术顺利和临床获益。本研究中另1例宫颈广泛切除术后双胎孕11周，术中探查子宫孕13周大小，子宫与周围组织严重粘连，导致手术操作困难和手术时间明显延长，麻醉时间相应延长，可能对母儿的潜在影响增加，术后有阴道少量出血的情况，予保胎治疗1周后流产。因此，对于宫颈病变切除术后或宫颈过短所致经阴道宫颈环扎术困难者，可优先考虑LTCC，若在孕期操作尽量选择在妊娠7～8周进行，以避免孕周过大所致的不良影响，如出血量多、诱发流产等[8]。

3.3 不同时间腹腔镜下宫颈环扎术疗效比较

本研究结果显示孕前和孕期患者手术时间、术中出血量和中转开腹率比较差异无统计学意义。两组患者足月率、早产率、剖宫产率、新生儿Apgar评分、新生儿体重和不良孕产史率比较差异无统计学意义，以上结果提示孕前及孕早期手术时机的选择不影响妊娠结局。Chen等[9]在一项前瞻性研究中发现孕前和孕期LTCC之间的足月分娩率、活产率和新生儿出生体重无统计学差异，这与本研究结果一致。但是，另有学者研究发现与孕期手术相比，非孕期LTCC可有效治疗宫颈机能不全，延长妊娠孕周，降低早产发生率[10]。与之相似，另一项回顾性研究报道非孕期行LTCC可延长患者妊娠维持时间至足月，其效果优于孕期LTCC[11]。以上不同研究结果可能与入选人群组成、生活习惯、孕周、孕期胎儿大小等因素有关。

综上所述，腹腔镜下宫颈环扎术可有效治疗宫颈机能不全，孕前及孕早期手术时机的选择不影响妊娠结局。但是，本研究入选的孕期腹腔镜下宫颈环扎术病例数较少，后续应进一步扩大样本量进行多中心研究。