政策工具视域下医养结合政策内容研究*——基于2006～2020年南京市政策文本分析

孙小琳，韩振燕

(河海大学公共管理学院，江苏 南京 211100)

1 引言

第七次全国人口普查公报显示，到2020年末我国60岁及以上人口达到2.6亿人，占总人口的18.70%，其中65岁及以上人口达到1.9亿人，占13.50%[1]。人口老龄化程度日益加深，社会对老龄照料服务的需求与日俱增。与此同时，伴随着人体机能老化，免疫抵抗能力下降，老年人患病几率也随之增加。受身体状况影响，老年群体对健康服务的需求愈发迫切，养老和医疗服务已成为当前老年人最普遍也是最核心的需求内容。2013年国务院印发养老服务业发展意见，明确提出要整合养老和医疗资源，积极推进养老机构和医疗机构加强协作，促进健康老龄化发展。2016年民政部发布十三五规划，再次强调医养结合在我国养老服务体系中的重要性。党的十九届五中全会提出，“实施积极应对人口老龄化国家战略”，构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系。在国家宏观政策指导下，各省市结合自身实际探索制定出一系列具体政策，进一步推动医养结合服务的落实与完善。这些政策文件的出台，体现出政府对医养结合发展的重视与支持，也表明医养结合政策在我国发展的迫切性和重要现实意义。

医养结合是改革传统养老服务模式，积极推进健康老龄化的重要举措，已成为当前社会养老政策研究和发展的新方向。医养结合模式的创新与完善多依赖于科学的政策研究，其研究对象包括政策的主体、内容、工具、结构等，研究方式采用质性分析或量化梳理。近年来，我国学者对医养结合政策的关注和研究逐渐增多。朱志伟(2017)从发展型社会政策视角出发，对相关政策中医养结合的形式、对象、内容、主体进行耦合分析，以此进行政策内容的重塑与完善[2]。鲍印铎等人(2020)梳理我国医养结合政策发展脉络，总结政策理论视角和各地实践模式，分析现存问题并提出完善建议[3]。司建平等人(2020)从政策工具的使用和运行两方面出发，对国家层面颁布的医养结合政策进行归类分析，总结现有宏观政策的特点与方向[4]。通过梳理发现，我国学者对医养结合模式的政策研究取得了一定成果，但仍存在不足之处。一方面是当前学者多采用政策罗列及内容概述类的质性研究方法，分析结果存在较大主观性和模糊性，从而难以理清政策内容的结构特点及组合情况。另一方面，研究对象多集中于国家层面，缺少地方性的具体实施政策，不利于医养结合服务的实际推行。本文以南京市2006-2020年医养结合政策文本作为研究对象，以政策工具和服务运营模式构建二维分析框架，采用内容分析法对政策内容进行编码、归类，统计分析政策工具的使用特点，以此剖析地方性具体政策的价值倾向与内在不足，从而提出相应的政策建议，以促进地方医养结合政策体系的发展与完善。

2 分析框架构建

政策工具是为解决某一社会问题，实现政策目标而采用的具体手段与方式，选择和设计合理的政策工具是政策有效执行的关键。在遭遇福利国家失败和政府政策失灵的背景下，政策工具研究于20世纪80年代在西方国家兴起，后与公共管理联系越来越紧密，应用领域也逐渐扩展，形成了多种分类方式，其中Rothwell和Zegvelad将政策工具分为供给型、需求型和环境型三类[5]。该种分类方式，并非单纯强调政府的强制干预职能，而是将供给、需求和环境三者同时纳入政策工具中，在保留政府有效控制的同时强化了市场化的价值取向。这与我国当前推行激发市场活力，建设服务型政府的改革方向一致，是适合我国政策研究的重要方式。与其他分类方法相比，它包含具体的次级工具和明确的分类解释，具有易于操作的优势。近年来我国学者在养老服务政策研究中进行过多次尝试，验证了其应用于该类领域的可行性。从该维度分析医养结合政策，既能为政策研究提供科学的理论支撑，又具有现实的可操作性。

在探索和发展医养结合模式的过程中，我国逐渐形成了养中设医、医中设养、医养协作、社区居家巡诊四种较为成熟的服务运营模式。各模式的运营主体和服务供给各具特点，相应的发展方式也会有所不同，但都是满足某类老年群体医养服务需求的重要方式。单一分析政策工具的使用情况存在局限，不能体现其在各类运营模式中的特点与不足，从而能难提供针对性的指导建议。因此，增加服务运营模式维度，与政策工具维度共同构成二维分析框架，多角度剖析南京市医养结合政策的使用情况。(图1)

图1 南京市医养结合政策二维分析框架

2.1 政策工具维度

供给型政策工具以资源供给为导向，通过使用资金投入、人才支持、科技信息支持、设施设备建设等次级工具，对有限资源进行合理分配，促进资金、建设用地、医疗设备、劳动力、现代科技信息等资源向医养结合模式流动，为服务的顺利开展提供有力支撑，满足日益增长的社会需求。

需求型政策工具主要作用于市场维度，通过使用政府采购、市场塑造、合作交流、示范试点等次级政策工具，为医养结合发展提供一个相对稳定开放的市场，减少社会主体参与服务的不确定性，激发社会力量的信心与决心，形成多元供给的发展方式。鼓励建立示范试点来创新服务模式，加强国内外各地区的交流合作，促进高质量产业发展。

环境型政策工具主要发挥影响作用，采用金融服务、策略性措施、规范监管、医保支持、战略目标等次级政策工具，通过各类支持、鼓励性策略和股票债券融资，医保优先服务等方式营造良好的外部环境，激发各主体参与积极性。运用目标、考核、监督等内容，对服务的落实与开展形成规范性影响，保障各类医养模式的良性运行。(图2)

图2 医养结合政策工具作用原理

2.2 服务运营模式维度

养中设医：养老机构中提供护理床位、医疗器械等设施设备，配有专业的医护人员，开设医务室、护理站、老年医院等，使老人在接受养老服务的同时，能获得更高效的专业医疗照护，满足老人的多重服务需求。

医中设养：对部分一、二级医疗机构进行适当结构调整，开设以老年病、慢性病为特色的养老病区，或转型为护理医院、疗养院等，提高现有医疗资源的利用效率。

医养协作：将有限的养老和医疗资源进行整合，养老机构与医疗机构签订合作协议，由医疗机构派出专业医护团队为养老机构老人提供定期体检、疾病诊治等服务。医疗机构为合作的养老机构开设绿色通道，当老人突发疾病时，第一时间提供急救或转诊服务。

社区居家巡诊：专业医疗团队与社区照料中心形成契约关系或与居家老人签订家庭医生协议，定期到社区或老人家中进行身体检查、健康指导、跟踪评估等个性化就诊服务。

3 政策文本选择及研究方法

3.1 政策文本选择

江苏省是全国最早进入老龄化社会的省份，人口结构的超前转变使其在探索构建养老服务体系中表现出紧迫性和先进性。南京作为江苏的省会城市，政府在探索和推进养老服务发展方面在全省乃至全国都发挥着重要的示范作用。南京市早在2006年发布的养老机构发展意见中，便对内设医疗机构的内容做出规定，进行了医养结合的初步探索。之后又陆续出台一系列相关文件，在制定和推行医养结合政策方面积累了先进经验，具有示范效应，其内容一定程度上反映了当前地方性政策文本的探索情况，具有一定的借鉴意义。本研究的政策文本来源于南京市民政局、市人民政府等网站，通过梳理2006-2020年南京市颁布的相关政策文件，纳入政策标题中包含“医养结合”等关键词的专项文件和政策文本中对“医养结合”相关内容进行了具体阐述的其他文件，排除批复、公示、政策解读、评分细则等，最终选定16份南京市发布的医养结合相关政策。

3.2 研究方法

内容分析法是一种通过对文本信息进行客观、系统编码，将大量定性内容转化为逐个分析单元，再依据指标解释对其进行分类、统计，并对结果进行描述、解读的研究方法。本文严格按照内容分析法的步骤和要求，将选定的16份南京市医养结合相关政策文件中，表意相同的语句、基本条款作为本次研究编码的基本单元，按照“政策序号-具体条例”的方式进行人工编码，与分析框架中政策工具和服务运营模式两个维度相匹配，最终共获得131条有效编码，并基于统计结果予以解释分析[6-8]。

4 南京市医养结合政策内容分析

依据二维框架中政策工具及服务运营模式的指标解释，对有效编码进行归类统计，形成南京市医养结合政策工具使用频数分布表(表1)和二维耦合分析图(图3)。结果显示，政策工具维度的使用偏好不同，服务运营模式维度的政策关注程度存在差异，二维耦合分析可见各模式政策工具使用组合仍有待优化。

4.1 政策工具维度：使用频数总体偏多但偏好不同

4.1.1 供给型政策工具：服务要素支持力度大，内部结构不合理

从表1可知，供给型政策工具的使用频数总体偏多，占比达到40.5%，表明政府注重通过生产要素供给，为医养服务相关建设提供实际支持。具体来说，资金投入和设施设备两类次级工具使用较多，分别有18条和17条。资金投入方面，南京市重点关注医养结合机构的床位资助、运营补贴和失能失智老人护理补助等，并对各类补贴条件和标准做出具体规定。设施设备方面，多次提出要完善土地政策，支持护理站、门诊部、健康卫生小屋等设施建设和健康体检仪器、护理床等设备配置。这些政策内容以资源供给为导向，为相关主体提供大力的物质支持，推动了医养结合实现基础落实。但在供给型政策工具内部，也存在着单面倾斜、结构不合理的问题。与资金投入和设施设备建设相比，人才支持和科技信息两类次级工具使用相对较少，分别有10条和8条。专业医护人员的广泛参与是医养结合顺利开展的重要保障，但现有政策中对该类人群培养引进和发展激励的内容较少，难以吸引和留住人才，且缺少全科医生在社区、养老机构中多点执业的相关规定，不利于人才资源的有效利用。当今时代，信息是有效合作的基础，科技是提高质量的保障，开展医养结合服务同样离不开科技信息的支持。但相关政策中此类工具的使用力度明显不足，老人健康信息不健全，技术平台不成熟，难以为机构间的交流协作提供有效支持，从而降低合作效率，制约医养结合服务的高质量发展。

4.1.2 需求型政策工具：示范试点先行探索，需求拉力尚且不足

需求型政策工具的使用频率明显偏低，仅占总量的9.9%。南京市善用示范试点类工具，先后出台了养老综合护理中心和家庭养老床位两个试点专项政策，为社区居家养老中的医养服务发展做出了积极探索，具有先进示范效应。市场塑造类工具出现7条，主要为笼统性的鼓励政策，能够表明政府支持多元主体参与医养服务供给的积极态度，但实际内容单一且缺少具体操作细节和相关配套措施，从而难以激发社会资本参与积极性。政府采购类工具出现4条，主要涉及购买内容及标准，包括老人的照护服务、护理补贴、康复器材等，但缺少相关的购买管理、内容评估、资金监管等规定，购买标准、体系不健全，难以保障实际效果发挥。合作交流是学习先进经验，创新发展思路的重要方式，但当前政策工具尚未涉及，有待进一步探索完善。

4.1.3 环境型政策工具：政策环境开放积极，金融服务有待加强

总体上看，环境型政策工具出现频率最高，达到49.6%，为医养结合发展创造了开放积极的氛围。政府偏好使用此类工具，表明其对医养结合发展的积极态度和为其营造良好环境的价值倾向。这与我国当前发展阶段有关，一方面，我国政府正由全能型政府向有限型服务政府转变，在养老服务发展中更加注重发挥其引导、规划和监督职能，为社会组织和市场参与创造空间。另一方面，医养结合涉及养老机构、医疗机构、老人及家庭等多元主体，政策实施又具有跨部门协作的特点，在目前探索和发展阶段需要政府运用环境型政策工具来打破壁垒，促进交流协作。从次级政策工具上看，策略措施和规范监督类工具使用频数最多，策略措施上的支持对象涉及护理站、医务室、护理床位、老年病科、家庭医生等，规范监督的内容包括建设标准、服务流程、评估机制、过程结果督查等。这两类工具使用广泛、内容多样，有利于实现政府对医养服务的有效引导与规范。医养结合服务模式尚不成熟，在探索过程中需要战略目标类工具的督促和引导，南京市采用阶段性量化目标为服务推进提供更加直观有效的指导。南京市政策中还规定为内设医疗室、护理站且符合条件的养老机构，优先安排纳入医保定点，为老人在接受护理中产生的符合条件的医护费用提供医保支持，针对性的使用医保支持类工具来缓解老年群体的支付压力。另外，信贷、债券等产品是发挥市场作用，拓宽养老服务融资渠道，缓解政府财政压力的重要方式。金融支持工具已引起政府关注，但该类政策总体较少，且缺少针对性的标准规范，难以为医养服务的发展提供实际性支持。

4.2 服务运营模式维度：政策关注程度存在差异

南京市医养结合政策中，养中设医、医中设养、医养协作、社区居家巡诊四类服务运营模式占比分别为47.3%，22.9%，6.1%，23.7%。其中，养中设医涉及的内容最多，表明政府对提高养老机构服务能力，广泛推行此类运营模式的政策偏好。但由于设置各类医疗设备和医护人员的成本较高，仅有部分高端养老机构配备了全面专业化的医疗护理院，大部分机构仅限于基础体检、小病诊治等。而医中设养的服务模式，提倡依托原有资源将中小型医院转为“前院治病，后院养老”的护理院，满足部分重疾老人更高的医养需求[9]。但与养中设医相比，当前政府对此类模式的政策工具使用较少，仍需进一步加强重视。目前大中型养老机构中具备基础及以上医疗条件的比例正逐渐提高，大部分小微型机构由于设备、资金等条件限制，很难达到配置要求，医养协作模式成为破解小微型机构医养结合困境的重要方式。由表1数据可见，已有政策中关于医养协作运营模式的内容涉及最少，仅有8条，不利于养老和医疗机构的协作发展。社区居家养老能使老人在熟悉的环境中获得照料服务，是符合大多数老人生活习惯的重要养老方式，社区居家巡诊能够提供全科医生定期、上门的个性化服务，是满足此类老人基本医疗需求的重要方式，政府还需进一步提高对此类模式的政策关注。

表1 南京市医养结合政策工具使用频数分布表 单位：条

4.3 政策工具与服务运营模式耦合：各模式政策工具使用组合有待优化

供给型政策工具对医养协作模式支持不足。如图3所示，供给型政策工具在养中设医模式中占比最高，达到18.3%，在医中设养和社区居家巡诊中分别为11.5%和9.1%，在医养协作中占比最低，仅为1.5%。具体来看，科技信息和资金支持两类次级工具在医养协作中均未体现。医养协作涉及养老和医疗两方机构，老人信息的共建共享是双方实现有效协作的重要前提，缺少相应的科技信息支持将导致沟通障碍，降低合作效率。部分微小型养老机构受条件限制难以内设医疗机构，医养协作成为实现其医养结合服务的重要方式，资金支持能为双方合作创造有利条件，现阶段相关补贴政策的缺失将不利于医养协作的顺利开展[10]。

需求型政策工具整体使用较少。在养中设医、医中设养、医养协作和社区居家巡诊中占比分别为4.6%、3.1%、0.0%和2.3%。缺少政府采购、市场塑造类的政策支持，使医养服务供给的市场化运作不足，社会主体参与积极性低等问题依旧突出。合作交流类政策工具能带来先进经验，促进服务水平提高，示范试点类政策工具则能为模式创新与发展指引方向，仍需政府提高重视，给予适度适量的政策搭配，提高需求型政策工具的整体使用效果。

环境型政策工具在养中设医中应用较多，在其他模式中使用结构不均。环境型政策工具在养中设医模式中占比达到24.4%，在医中设养、医养协作、社区居家巡诊中占比分别为8.4%、4.6%和12.2%，主要是由于医保支持和战略目标两类次级政策工具的使用差异造成的。各类模式的运营特点不同，相应政策工具的使用组合也会有所差异，但整体发展都需要一定的战略目标做引导，也需要医保支持来缓解老人的支付压力，此类工具使用不足将影响运营模式的落实与完善，不利于运营模式的可持续发展。

5 结论与建议

5.1 研究结论

图3 南京市医养结合政策二维耦合分析图

基于政策工具和服务运营模式构成的二维分析框架，运用内容分析法对南京市医养结合政策进行剖析，能够清楚地发现其政策工具的使用情况及特点优势，进而分析总结出地方性具体实施政策的价值倾向与内在不足。第一，从政策工具维度看，供给型工具总体使用较多，主要集中于资金与设备等要素的基础物质支持，而人才支持和科技信息类工具涉及较少，从而制约医养结合服务的顺利开展。需求型工具短缺，政策内容单一且缺少相关配套措施，难以激发各主体的参与积极性，需求拉力明显不足。现阶段政府倾向使用环境型工具来营造开放积极的氛围，从而引导和规范医养结合发展，其中对金融服务次级工具的关注仍待提高。第二，从服务运营模式维度看，政策对四种模式的关注程度存在差异，养中设医占比最高，而医养协作和社区居家巡诊相对较低，难以满足不同类型老人的服务需求。第三，耦合分析可知，各模式的政策工具使用组合有待优化，养中设医类政策工具使用较为充分，医中设养在科技信息和资金支持上相对不足，医养协作和社区居家巡诊还需进一步加强需求型和环境型政策工具的组合使用力度。

5.2 政策建议

5.2.1 调整供给型政策工具内部结构，加大人才和科技信息支持力度

资源供给是服务开展的基础，是支持医养结合高质量发展的重要保障。政府对资金补贴、设施建设的认识较早，政策支持也相对成熟。人才和科技信息资源在医养服务开展中同样发挥着重要作用，近年来受到政府广泛关注，但政策支持力度尚且不足，成为当前医养结合政策优化的新方向。在人才支持方面，鼓励医学院开设养老护理和老年病科，为医养服务的开展培育一批专业人才，并能定期组织培训活动，提升在职人员的医护水平。以政策引导加快相关人员的资格认证、职称评定和考核晋升等制度建设，形成规范化的职业发展渠道，吸引和留住人才。消除医生在医养结合机构中多点执业障碍，鼓励全科医生到养老院、社区、家庭中为老人提供专业服务。依托现代信息技术和智能穿戴设备，对老人健康信息进行动态采集与监控，为老人建立电子档案和个性化的健康指导。在信息采集基础上，探索构建区域内的信息共享平台，提高养老和医疗机构合作效率，促进医养结合发展[11-12]。

5.2.2 优化需求型和环境型政策工具组合，鼓励多主体共同参与

养老问题是社会问题，积极探索社会力量参与医养服务供给，是满足老人健康养老需求，推动经济转型升级的重要举措。需求型政策工具中的政府采购和市场塑造，是激发市场活力，支持多主体共同参与服务供给的重要拉力。在政府引导下，通过公建民营、委托管理、购买服务等方式支持民营资本等社会潜在力量参与，做出符合市场经济规律的有益探索。配合使用环境型政策工具中的金融服务和规范监督，营造良好市场环境，与需求型工具形成合力共同推动医养服务市场的可持续化发展。完善金融支持政策，鼓励通过基金、债券、贷款、股票等手段扩大融资渠道，减轻政府财政压力，满足医养服务的运营需求。同时要做好市场规范和质量监督工作，制定准入、服务、运营、检查等标准细则，营造公平有序的市场环境[13]。

5.2.3 提高医养协作和社会居家巡诊模式关注度，构建合理的政策工具使用框架

科学选择政策工具，合理构建政策框架，是政策目标得以实现的关键。医养协作和社区居家巡诊模式分别在满足小型养老机构和社区居家老人的医养服务需求中发挥着重要作用，但当前政策对二者的关注明显不足，政策工具使用不协调。医养协作主要指养老机构与医疗机构签约购买医护服务，社区居家巡诊主要指老人购买家庭医生签约服务，二者均通过签约购买的方式来获取医疗资源。考虑其服务特点和各类政策工具的试用性，建议在政策中增加对此类模式的需求型工具支持，主要通过使用政府采购和市场塑造来鼓励多主体共同参与服务的购买与供给。同时需要增加供给型工具中的资金支持力度，给予机构和老人一定的服务购买补贴，间接推动此类医养模式的落实与发展。另外，还需配合环境型工具中规范监督内容的使用，通过制定专项购买规范与服务细则，营造良好的发展环境，保障医养结合服务的有序运行。