湖南省2017—2018年肺癌低剂量螺旋CT筛查结果和依从性分析

肖海帆 颜仕鹏 李佶刚 石朝晖 邹艳花 许可葵 廖先珍

肺癌因其高死亡率和发病率，是现今对人类健康危害最严重的恶性肿瘤之一。全球每年约有220万肺癌新发病例，且每年约有180万人死于肺癌，其发病率和死亡率均居恶性肿瘤谱的第1位[1]。在我国，肺癌的发病率和死亡率持续位居首位，严重威胁着我国居民的生命健康[2]。肺癌患者预后差，大部分肺癌患者初诊时已进展至晚期，我国肺癌5年生存率仅为19.7%[3]。同时患者住院期间的诊治费用给社会和家庭带来了沉重的经济负担，这已成为重大的公共卫生问题。若肺癌患者能早期(Ⅰ期)发现并诊治，5年生存率将提高至77%～92%[4]，能很大程度降低社会和家庭负担，有效改善患者生存质量。因此，如何提高肺癌的早期诊断率对改善肺癌患者的预后有重要意义。

现有研究表明，肺癌低剂量螺旋CT(LDCT)筛查能有效识别早期肺癌且能降低肺癌死亡率[5]。2012年，我国启动重大公共卫生服务项目“城市癌症早诊早治项目”[6-7]，首次在城市地区开展肺癌高危人群LDCT筛查，现就湖南省2017和2018年度肺癌高危人群LDCT筛查的初步结果和依从性进行分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象及入选标准

本研究选取的研究对象为2017年度和2018年度参加“湖南省城市癌症早诊早治项目”且在信息系统登记在册，在长沙市五城区(芙蓉区、开福区、天心区、雨花区和岳麓区)参加筛查，通过整群抽样的方法获得年龄在40～74岁(身份证为依据)的人群名单，本市常住人口(本市居住年限3年以上)且自愿参加。对于已确诊癌症患者和/或其他严重内外科疾病的患者排除在外。本研究通过中国医学科学院肿瘤医院伦理委员会审查(批准文号：CH-PRE-004)。

1.2 高危人群评估

参加“城市癌症早诊早治项目”的居民都要参加癌症高危风险评估。该评估系统通过工作人员采集参与者的流行病学癌症危险因素[8]，录入国家癌症防控管理平台后会自动计算出参与者的癌症风险情况，评估为癌症高风险者即可继续参加后续的免费临床筛查；评估为非高危者则建议其采取健康的生活方式并定期体检。

1.3 LDCT筛查和阳性病例

筛选出的肺癌高危人群，经预约前往医院接受肺部LDCT筛查。本研究由一家三级甲等肿瘤专科医院，湖南省肿瘤医院/中南大学附属肿瘤医院承担筛查任务，由该医院放诊科具有一定资历(工作3年以上)的医生诊断筛查者结果，并由副高及以上职称医生进行审核。出具报告单后通过社区反馈给筛查者。本研究采用64排LDCT进行筛查。记录每个结节的位置、密度、大小、边缘和性质。用电子测量尺(工作站或PACS系统内自带)采用结节最大截面测量长径和宽径(长径，为结节最大截面最大径；宽径，为与长径垂直最大径)。

阳性病例包括阳性肺结节和疑似肺癌。肺内结节记录表中，满足以下任一条件即为阳性肺结节：(1)实性/部分实性结节平均径≥5 mm；(2)非实性结节平均径≥8 mm；(3)支气管腔内结节。疑似肺癌：根据CT诊断报告，检出阳性结节中影像学诊断结果提示肺癌或不排除肺癌。所有的筛查放诊科医生需填写《LDCT肺内结节记录表》，LDCT其他情况填写《LDCT检查情况记录表》，同时写出《LDCT诊断报告》。

1.4 统计学方法

用Microsoft Excel 2010进行数据整理，用SPSS 25.0软件对数据进行整理和统计分析。计数资料采用频数(n)和百分比(%)进行统计描述，用卡方检验比较组间率。采用logistic回归分析进行多因素分析，将单因素分析中P<0.1的因素纳入，采用向后逐步法筛选模型变量。所有统计学检验方法为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高危人群评估

2017年和2018年两个年度共参与高危人群评估74 768人，男性36 351人(48.6%)，女性38 417人(51.4%)，男女性别比为0.95：1，平均年龄为59.7±11.3岁。12 789人(17.1%)被评估为肺癌高风险人群，男性6 316人(17.4%)，女性6 473人(16.8%)，男性的肺癌高危率高于女性(P<0.01)，平均年龄为57.0±9.2岁。各年龄段与肺癌高危率的趋势分布见图1。

2.2 LDCT临床筛查结果

参与者评估为高危人群后，进一步接受LDCT临床筛查。共6 406人接受LDCT筛查，依从率为50.1%。其中男性2 717人(43.0%)，女性3 689人(57.0%)，男性依从率低于女性(P<0.01)。平均年龄为56.3±8.3岁。各年龄段与依从率趋势分布见图2。LDCT筛查共发现268例患阳性肺结节(4.2%)，疑似肺癌64例(1.0%)。从各年龄段阳性肺结节和疑似肺癌检出率趋势分布图来看，随着年龄的增加，阳性肺结节和疑似肺癌检出率检出率增长，疑似肺癌检出率在70～74岁年龄段有下降趋势(图2)。

图1 肺癌高危率和LDCT筛查依从率在各年龄段的趋势分布图Figure 1 The LDCT screening compliance rate of high-risk lung cancer in different age groups

图2 肺阳性结节和可疑肺癌检出率在各年龄段的趋势分布图Figure 2 The detection rates of positive pulmonary nodules and suspected lung cancer in different age groups

2.3 LDCT依从性影响因素分析

LDCT筛查的依从性的单因素分析结果显示，年龄、性别、文化程度、婚姻状况、职业、职业接触史、蔬菜摄入、空气污染、室内油烟、吸烟史、饮酒史、经常体育锻炼、近年精神创伤、近年精神压抑、慢性呼吸系统疾病史和肺癌家族史这些变量的不同组别之间的依从率差异均有统计学意义(P<0.05)(表1)。

以单因素logistic回归分析结果有意义的因素作为自变量，进行多因素logistic回归分析，结果显示，年龄、文化程度、职业、职业接触史、蔬菜摄入、室内油烟、经常体育锻炼、近年精神压抑、慢性呼吸系统疾病史和肺癌家族史为肺癌高危者LDCT依从性的独立影响因素(P<0.05)(表2)。

表2 肺癌高危人群LDCT筛查依从性的logistic回归分析

3 讨论

本文分析湖南省城市癌症早诊早治项目2017年和2018年度肺癌LDCT筛查初步结果和依从性影响因素。两个年度共参与高危人群评估74 768人，12 789人被评估为肺癌高风险人群，高危率为17.1%；共6 406人接受LDCT筛查，依从率为50.1%。肺癌高风险率和LDCT筛查依从率在各年龄段趋势分布形状大体一致，分布呈倒U型和倒V型。LDCT筛查共发现268例患阳性肺结节(4.2%)，疑似肺癌64例(1.0%)。随着年龄的增加，阳性肺结节和疑似肺癌检出率逐渐升高。对肺癌高风险参加LDCT筛查依从情况进行多因素分析，发现年龄、文化程度、职业、职业接触史、蔬菜摄入、室内油烟、经常体育锻炼、近年精神压抑、慢性呼吸系统疾病史和肺癌家族史共10个变量在回归模型中有统计学意义。

本研究男性肺癌高危率稍高于女性。从各年龄段肺癌高危率趋势分布情况来看，40～44岁年龄段开始高危率逐步增加，到60～64岁年龄段高危率到达顶峰，可见随着年龄增大，被评估为肺癌高危的可能性越大；而60～64岁年龄段以后开始大幅度降低，尤其是70岁以上的人群，可能与这部分人群接触的危险因素减少或者不良生活习惯改善有关。各年龄段筛查依从率趋势分布显示，50～54岁至60～64岁年龄段依从率最高，可见这个年龄段的居民对筛查意识更为强烈。本研究中LDCT的依从率明显高于上消化道癌(14%)和结直肠癌内镜的依从率(18.4%)[9-10]，与浙江省肺癌筛查报道的依从性基本一致[11]，但却明显低于国内外一些随机对照研究报道的依从性(均大于85%)[12-14]。可见以社区为基础的人群筛查，LDCT的依从性还有待有针对性的进一步提高。

本研究共发现268例阳性肺结节，检出率为4.2%。该检出率低于国内其他城市癌症早诊早治项目点肺癌LDCT筛查的阳性肺结节检出率[11，15-16]，如浙江省报道的检出率为21.6%，重庆市报道的检出率为13.1%，乌鲁木齐报道的为14.0%。同时也低于国外的筛查研究[17-18]，如NLST研究阳性结节检出率为27.3%(≥4 mm)，ITALUNG研究结节检出率为30.3%(≥5 mm)[19]。阳性肺结节检出率随着年龄的增加逐渐升高，且增幅明显，70～74岁年龄段检出率达到最高(7.1%)。可见年龄在肺癌筛查的阳性检出中是一个非常重要的危险因素，高危评估后，对于年龄较大者应重点号召动员参与LDCT筛查，以发现更多的阳性检出，从而更好预防肺癌的发生。

对肺癌高风险人群参加LDCT筛查的依从性进行多因素分析，年龄、文化程度、职业、职业接触史、蔬菜摄入、室内油烟、经常体育锻炼、近年精神压抑、慢性呼吸系统疾病史和肺癌家族史共10个变量对LDCT筛查的依从性有影响。55～69岁这个年龄段的依从性较高，说明这个阶段的居民更重视自身的健康。小学文化程度的依从性高于中学，这可能与文化程度越低的人群因为没参加工作，平时未参与到职工体检活动，因此更能接受免费筛查。同样的，职业分类中的职员相对于事业单位/专业技术人员依从性较高，可能与事业单位/专业技术人员工作单位会定期组织职工体检或平时有自觉体检的习惯，而对免费筛查的依从性就相对来说较低了。有职业接触史、蔬菜摄入少、经常体育锻炼和近年精神压抑的依从性均较高，这可能与这部分人群自觉生活习惯不健康或者正追求健康生活习惯，会更多关注自身健康，寻求癌症筛查的机会。而有室内油烟、慢性呼吸系统疾病史和肺癌家族史的人群依从性较低，可能与他们自知暴露于肺癌高风险因素下，已经有定期体检的习惯。

本研究也存在一定的不足之处。第一，本研究仅分析了2017年和2018年两年度的数据，一定程度上影响了结果的代表性；第二，高危评估问卷中的基线因素并未涉及反映家庭的经济收入情况，而这一因素能在一定程度上反映家庭成员对健康的关注程度；第三，本研究呈现的LDCT肺癌筛查的初步结果，最终确诊肺癌的随访结果暂未体现，随访工作正在进行中，下一步随访工作完成后将进行相关结果展示。

本文阐述了湖南省两个年度的肺癌LDCT筛查初步分析结果和肺癌高风险人群参与LDCT筛查依从性的影响因素。年龄、文化程度、职业、职业接触史、蔬菜摄入、室内油烟、经常体育锻炼、近年精神压抑、慢性呼吸系统疾病史和肺癌家族史对肺癌LDCT筛查依从性有影响，为我省今后实施肺癌LDCT筛查提高依从性方面提供了理论依据，对依从性低的人群有针对性的加强宣传、加强科普教育和普及癌症早诊早治对预防癌症的重要意义；对依从性相对较高的人群，提供好筛查服务，尽可能保证每次LDCT的预约都能成功完成筛查，并动员其身边的人参与到筛查中来，通过以点带面的方式提高人群依从性。通过提高肺癌LDCT筛查的依从性，尽可能多的提高肺癌阳性检出，早期发现肺癌，将肺癌扼杀在早期病变的摇篮，从而降低肺癌发病率和死亡率，提高肺癌患者生存率，改善肺癌患者生活质量，降低患者家庭经济负担，甚至国家经济负担。