急性冠脉综合征患者血浆Neu5Ac、sLRP-1表达变化及临床意义*

王晓英，刘 盼，韩 丹

广元市第一人民医院心血管内科，四川广元 628007

随着社会经济的快速发展，近年来我国心血管疾病危险因素流行趋势愈发明显，患病率持续增长，已成为城乡居民首位死亡原因[1]。急性冠脉综合征(ACS)是冠状动脉不稳定粥样斑块糜烂或破裂形成血栓而引起的急性心脏缺血综合征，目前寻找其相关标志物仍然是主要研究方向[2]。动脉粥样硬化(AS)是ACS病理基础[3]。N-乙酰神经氨酸(Neu5Ac)是一种天然碳水化合物，也是多种糖蛋白的基本成分，具有广泛生物学功能[4]。近期研究发现，Neu5Ac可通过刺激血管平滑肌细胞增殖和凋亡[5]、增强胰岛素抵抗[6]、调节脂蛋白代谢[7]、促进免疫炎性反应[8]等途径参与AS。但关于其与ACS的关系尚不明确。低密度脂蛋白受体相关蛋白-1(LRP-1)是一种内吞性受体，在蛋白酶或炎症因子作用下可从细胞表面脱落入血形成可溶性LRP-1(sLRP-1)[9]。研究发现，sLRP-1参与骨性关节炎患者炎性反应过程[10]。而AS作为一种具备自身免疫性疾病特点的慢性炎症性疾病[11]，sLRP-1是否也参与了AS形成进而参与ACS发展尚不明确。本研究旨在分析ACS患者血浆Neu5Ac、sLRP-1水平变化，探讨二者与冠状动脉病变程度和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后预后的关系，以期为临床防治ACS提供新的思路。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2020年1月广元市第一人民医院(简称“本院”)收治的124例接受PCI的ACS患者为ACS组。纳入标准：(1)经冠状动脉造影确诊，符合《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》[12]ACS诊断标准；(2)首次确诊，发病至就诊时间<24 h；(3)具备PCI适应证者[13]；(4)患者及家属均知情同意；(5)年龄≥18岁；(6)临床资料完整。排除标准：(1)既往血管旁路手术治疗或PCI史；(2)近期接受外科手术治疗；(3)不能接受随访；(4)合并恶性肿瘤；(5)肝、肾等重要脏器功能损害；(6)先天性心脏病；(7)合并免疫系统疾病、血液系统疾病。另选取同期本院62例体检健康者作为对照组。本研究经广元市第一人民医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1基础资料收集 收集ACS患者基础资料，性别、年龄、体质量指数[体质量(kg)/身高(cm)2]、吸烟史(≥1支/d，连续≥6个月)、病史、发病至就诊时间、疾病类型、病变支数、KILLIP分级[14]、血压。全自动生化分析仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：BS-280)测定入院时血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和次日空腹血糖；彩色多普勒超声诊断仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：DC-N2S)行心脏彩超测定入院时左心室射血分数(LVEF)。

1.2.2血浆Neu5Ac、sLRP-1水平测定 采集ACS组入院时和对照组体检时静脉血，3 000 r/min离心10 min(8 cm)，枸橼酸钠抗凝，酶联免疫吸附试验法测定血浆Neu5Ac、sLRP-1，试剂盒由上海梵态生物科技有限公司提供。所有操作严格参照说明书进行。

1.2.3冠状动脉狭窄程度评估 ACS组入院后行冠脉造影，Seldinger法常规穿刺股动脉或桡动脉，多体位、多角度照射冠脉血管，采用Gensini积分[15]评价冠状动脉狭窄程度=冠脉狭窄程度计分×病变部位计分，冠脉狭窄程度计分：狭窄<25%记1分；25%～<50%记2分；50%～<75%记4分；75%～<90%记8分；90%～<99%记16分；99%～100%记32分；病变部位计分：小分支记0.5分；右冠状动脉、左回旋支中或远段、左前降支远段记1分；左前降支中段记1.5分；左前降支或回旋支近段记2.5分；左主干记5分。总积分为所有病变积分之和。根据Gensini积分将ACS患者分为重度狭窄组(≥41分，n=49)、中度狭窄组(18～<41分，n=34)、轻度狭窄组(0～<18分，n=41)。

1.3观察指标 所有患者PCI后均随访1年，截止2020年12月，统计主要不良心血管事件(MACE)发生情况，包括心源性死亡、支架内血栓形成、再发心绞痛、血运重建、再发心肌梗死等。根据是否发生MACE分为MACE组(n=37)和无MACE组(n=87)。

2 结 果

2.1ACS组与对照组一般资料比较 两组性别、年龄、体质量指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 ACS组与对照组一般资料比较

2.2ACS组与对照组血浆Neu5Ac、sLRP-1水平比较 ACS组血浆Neu5Ac、sLRP-1水平为248.33(191.19,347.64)ng/mL、0.64(0.50,0.76)mg/L，对照组为146.81(99.47,195.90)ng/mL、0.29(0.18,0.34)mg/L，ACS组血浆Neu5Ac、sLRP-1水平高于对照组,差异有统计学意义(Z=-7.532、-10.194，P<0.001)。

2.3不同冠状动脉狭窄程度ACS患者血浆Neu5Ac、sLRP-1水平比较 轻度狭窄组、中度狭窄组、重度狭窄组血浆Neu5Ac、sLRP-1水平依次升高(P<0.05)。见表2。

表2 不同冠状动脉狭窄程度ACS患者血浆Neu5Ac、sLRP-1水平比较[M(P25,P75)]

2.4ACS患者血浆Neu5Ac、sLRP-1水平与Gensini积分的相关性 Spearman相关性分析显示，ACS患者血浆Neu5Ac、sLRP-1水平与Gensini积分呈正相关(rs=0.494、0.538，P<0.001)。见图1。

图1 ACS患者血浆Neu5Ac、sLRP-1水平与Gensini积分的线性散点图

2.5ACS患者PCI后MACE发生影响因素的单因素分析 124例患者PCI后1年MACE发生率为29.84%(37/124)，其中5例心源性死亡，5例支架内血栓形成，9例再发不稳定性心绞痛，7例血运重建，11例再发心肌梗死。MACE组年龄明显大于无MACE组，发病至就诊时间明显长于无MACE组，空腹血糖、LDL-C、LVEF、Neu5Ac、sLRP-1水平明显高于无MACE组(P<0.05)。见表3。

表3 ACS患者PCI后MACE发生影响因素的单因素分析

2.6ACS患者PCI后MACE发生影响因素的多因素Logistics回归分析 以年龄、发病至就诊时间、空腹血糖、LDL-C、LVEF、Neu5Ac、sLRP-1为自变量，有无MACE发生为因变量(有=1，无=0)，多因素Logistics回归分析显示，发病至就诊时间、高Neu5Ac、高sLRP-1为ACS患者PCI后MACE发生独立危险因素，高LVEF为独立保护因素(P<0.05)。见表4。

表4 ACS患者PCI后MACE发生影响因素的多因素Logistics回归分析

2.7血浆Neu5Ac、sLRP-1水平对ACS患者PCI后MACE发生的预测价值 ROC曲线显示，Neu5Ac+sLRP-1预测ACS患者PCI后MACE发生的AUC明显大于Neu5Ac、sLRP-1单独预测(Z=2.074、2.134，P=0.038、0.033)。见表5、图2。

图2 血浆Neu5Ac、sLRP-1水平预测ACS患者PCI后MACE发生的ROC曲线

表5 血浆Neu5Ac、sLRP-1水平对ACS患者PCI后MACE发生的预测价值

3 讨 论

ACS是一组急性心肌缺血导致的临床综合征，在全球范围内具有极高的致残和致死风险，1年内和5年内病死率高达14%、20%[1]。虽然近年来ACS的诊断和治疗取得了长足进展，PCI在临床中广泛使用，但患者仍有较大风险发生不良结局，包括恶性心律失常、心源性休克、心脏破裂、死亡，因此，研究参与ACS发生发展的关键分子通路，对提升患者危险分层和靶向治疗具有重要意义。

近年来，代谢产物在心血管疾病中的作用引起学者广泛关注，通过全面定量和定性分析心血管疾病患者各种小分子物质已被证实有助于阐明其内源性代谢变化，并促进疾病早期诊断和治疗[16-17]。Neu5Ac是一种唾液酸，能通过增强炎性反应、调节脂蛋白代谢等机制促进AS形成[5-8]。Ras同系物A(RhoA)/Ras同系物(Rho)转导通路已被证实与AS有密切关系，能通过不同途径促进整合素聚集和肌球蛋白轻链磷酸化，增加血管内皮通透性，促进AS形成，并引起心肌损伤[18]。RhoA/Rho信号转导通路抑制剂已被用于ACS治疗[19]。ZHANG等[20]通过功能代谢组学发现，Neu5Ac能激活RhoA/Rho通路诱发心肌损伤，下调Neu5Ac表达能显著减轻缺血缺氧诱导的心肌损伤。本研究结果显示，ACS组血浆Neu5Ac水平明显高于对照组，提示Neu5Ac可能是ACS的代谢标志物。进一步分析发现，轻度狭窄组、中度狭窄组、重度狭窄组血浆Neu5Ac水平逐渐提升，ACS患者血浆Neu5Ac水平与Gensini积分呈正相关，说明Neu5Ac与ACS患者冠状动脉病变程度密切相关，分析与Neu5Ac表达上调可激活RhoA/Rho信号转导通路加重心肌损伤有关。PCI是ACS常用血管重建方法，可尽快开通梗死相关动脉，恢复缺血心肌血流灌注，但PCI后仍有部分患者可发生MACE，与AS形成密切相关，同时也是患者残疾和死亡的重要原因[14]。本研究结果显示，高血浆Neu5Ac水平为ACS患者PCI后MACE发生独立风险因素，说明随着血浆Neu5Ac水平升高，PCI后MACE发生概率越高，考虑原因是高Neu5Ac表达能通过多种机制参与AS形成有关，同时高Neu5Ac表达意味着心肌损伤越严重，因此PCI后更易出现MACE。

ACS由冠状动脉不稳定粥样斑块糜烂或破裂形成血栓而引起，而炎性反应不仅能促进AS形成，还能导致斑块不稳定破裂[3]。LRP-1是一种跨膜受体，几乎表达于所有细胞表面，介导众多配体的内吞清除，sLRP-1具备LRP-1所有配体结合位点，是细胞表面LRP-1配体清除的竞争性抑制剂[9]。研究发现，炎症因子不仅能促使LRP-1从细胞表面脱落为sLRP-1，其本身也能作为炎症因子激活核转录因子-κB、c-Jun氨基末端激酶、p38丝裂原活化蛋白激酶等通路，诱导促炎因子表达[9,21]。基质金属蛋白酶(MMPs)是一种胶原蛋白水解酶，其能降解AS斑块的细胞外基质，促使血管扩张性重塑，导致AS斑块破裂[22]。研究指出，LRP-1介导的内吞作用为调控MMPs的核心机制，sLRP-1能抑制LRP-1对MMP-2/9的内吞清除[23]。BROPHY等[24]的研究提示，通过氧化LDL处理于上调LRP-1表达，可预防炎性反应诱导的AS。本研究结果显示，ACS组血浆sLRP-1水平明显高于对照组，可能与ACS患者炎性反应促使LRP-1从细胞表面脱落为sLRP-1有关。进一步分析显示，轻度、中度、重度狭窄组血浆sLRP-1水平逐渐提升，ACS患者血浆sLRP-1水平与Gensini积分呈正相关，说明sLRP-1与ACS患者冠状动脉病变程度密切相关，推测与sLRP-1表达上调会竞争性结合LRP-1配体，抑制LRP-1对炎症因子、MMPs的内吞清除，促使炎症因子和MMPs加速AS斑块不稳定破裂，导致缺血缺氧加重有关。本研究结果显示，高血浆sLRP-1水平为ACS患者PCI后MACE发生的独立风险因素，分析也与上述机制有关，同时sLRP-1本身也可作为炎症因子加剧机体炎性反应，影响患者预后。本研究结果还显示，发病至就诊时间和LVEF为ACS患者PCI后MACE发生的独立风险因素，考虑是发病至就诊时间越长，ACS患者心肌受损越严重，LVEF可反映左心室的射血量，其值越高则说明心功能状态越好。ROC曲线显示，血浆Neu5Ac、sLRP-1水平均对ACS患者PCI后MACE发生具有一定预测价值，说明二者可作为ACS患者不良预后预测指标，且联合预测AUC显著增加，说明联合预测价值更高。

综上所述，ACS患者血浆Neu5Ac、sLRP-1水平明显提升，与冠状动脉病变程度和PCI后MACE发生密切相关，可作为ACS患者不良预后预测指标。但目前尚不完全明确二者参与ACS发生发展的机制，还有待进一步研究。