血清presepsin、Ghrelin及APACHEⅡ评分评估老年重症肺炎患者预后的价值研究*

李 涛,宋 超,王 妍

秦皇岛军工医院重症医学科，河北秦皇岛 066000

老年性重症肺炎是老年人的常见病，临床表现不典型，起病隐匿、常无咳嗽、咳痰、发热、胸痛等症状。由于老年人基础体温低，对感染的发热反应能力较差，即使是肺炎链球菌肺炎，也很少有典型的寒战高热、铁锈色痰和大片肺实体变征[1]。老年重症肺炎病死率高达30%～40%[2]。因此，早期诊断对于老年重症肺炎患者的治疗及预后至关重要。CD14是脂多糖/脂多糖结合蛋白复合物的高亲和力受体，是一种在巨噬细胞，单核细胞和粒细胞膜中表达的糖蛋白[3]。脂多糖-脂多糖结合蛋白-CD14复合物从细胞膜脱落至CD14并释放到循环中，产生可溶性CD14。可溶性CD14-ST即presepsin是用于诊断重症肺炎的新型生物标志物，是可溶性CD14的亚型[4-5]。脓毒症和严重感染患者血清饥饿素(Ghrelin)水平升高。Ghrelin水平似乎与细菌感染的严重程度密切相关[6]。健康人血清Ghrelin水平低于0.1 ng/mL，Ghrelin水平高于0.5 ng/mL水平表明可能存在严重的细菌感染。在健康志愿者中注射细菌内毒素后，血清Ghrelin高峰值水平超过基线水平(<0.1 ng/mL)高达1 700倍[7]。有研究报道Ghrelin水平与血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素(IL)-6水平密切相关[8]。急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分不受治疗的影响，适用于多病种，易于使用。本研究拟探讨血清presepsin、Ghrelin、APACHEⅡ评分对老年重症肺炎患者预后的评估价值，为老年重症肺炎患者的诊断治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年12月至2019年8月本院呼吸科收治且资料完整的老年重症肺炎患者88例为研究对象。纳入标准：(1)符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》老年重症肺炎诊断标准[9]；(2)年龄≥60岁；(3)由本院确诊且全程在本院进行治疗。排除标准：(1)严重心血管疾病；(2)肿瘤；(3)非肺炎原因引起死亡；(4)病例资料不完整；(5)继发性肺炎。老年重症肺炎患者需要气管插管行机械通气治疗，脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。根据研究对象入院时动脉血氧分压(PaO2)分为轻度组(PaO260～80 mm Hg，24例)、中度组(PaO240～<60 mm Hg，48例)和重度组(PaO2<40 mm Hg，16例)[9]。同时根据28 d生存情况将88例老年重症肺炎患者分为存活组42例和死亡组46例。本研究经过本院医学伦理协会批准，老年重症肺炎患者及家属签署知情同意书。

1.2血清presepsin、Ghrelin及炎症因子水平测定 研究对象入院时采集肘静脉血5 mL于普通采血管中，30 min内将血液样品离心(10 min，1 000×g)分离血清。MK3酶标仪测定各指标水平，presepsin、Ghrelin、IL-4、IL-10、IL-12、干扰素-γ(IFN-γ)、TNF-α、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)的酶联免疫吸附试验(ELISA) 试剂盒购于上海邦奕生物科技有限公司。

1.3APACHEⅡ评分测定 依据APACHEⅡ评分标准[10]进行评价：APACHE Ⅱ 评分是由急性生理学评分(APS)、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和。理论最高分71分，分值越高病情越重。其中APS包含12项生理参数。

1.4肺功能测定 QW-09肺功能仪(日本奥林巴斯)测定1 s用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)、第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)、一氧化碳弥散量(DLCO)，重复3次，由同一检查员完成。

2 结 果

2.1两组一般情况比较 存活组与死亡组性别分布、年龄、体质量指数(BMI)、收缩压、舒张压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2存活组和死亡组各指标水平比较 与存活组比较，死亡组血清presepsin、Ghrelin、APACHEⅡ评分、IL-4、IL-10、IL-12、TNF-α、hs-CRP水平升高，FEV1%、FEV1/FVC、DLCO、IFN-γ水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 存活组和死亡组各指标水平比较

2.33组presepsin、Ghrelin、APACHEⅡ评分比较 与轻度组、中度组比较，重度组低氧血症严重程度逐渐加重，血清presepsin、Ghrelin、APACHEⅡ评分也逐渐增加(P<0.05)。见表3。

表3 3组presepsin、Ghrelin、APACHEⅡ评分比较

2.4presepsin、Ghrelin、APACHEⅡ评分与各变量相关性分析 presepsin、Ghrelin、APACHEⅡ评分与FEV1%、FEV1/FVC、DLCO、IFN-γ呈负相关，与IL-4、IL-8、IL-10、TNF-α、hs-CRP呈正相关(P<0.05)。见表4。

表4 presepsin、Ghrelin、APACHEⅡ评分与各变量的相关性分析

2.5老年重症肺炎患者死亡的多因素Logistic回归分析 以老年重症肺炎患者是否死亡为因变量(是=1，否=0)，基本特征、血清Ghrelin、presepsin、APACHEⅡ评分等为自变量进行多因素Logistic逐步回归分析，结果发现高水平presepsin、Ghrelin、APACHEⅡ评分为老年重症肺炎患者发生死亡的危险因素(P<0.05)。见表5。

表5 老年重症肺炎患者死亡多因素Logistic回归分析

2.6Ghrelin、presepsin、APACHEⅡ评分评估老年重症肺炎预后ROC曲线 Ghrelin、presepsin、APACHEⅡ评分三者的AUC相近，皆小于presepsin+Ghrelin+APACHEⅡ评分；Ghrelin、presepsin、APACHEⅡ评分评估老年重症肺炎预后的灵敏度、特异度相近(χ2=1.256、1.548、1.987、2.148、1.658、1.217，P>0.05)，皆小于presepsin+Ghrelin+APACHEⅡ评分(χ2=11.636、12.636、18.965、21.021、18.965、15.698，P<0.05)。见表6、图1。

表6 Ghrelin、presepsin、APACHEⅡ评分评估老年重症肺炎预后ROC曲线

图1 presepsin+Ghrelin+APACHE Ⅱ评分评估老年重症肺炎预后的ROC曲线

3 讨 论

老年重症肺炎患者没有任何孤立的临床或实验室参数能够作为评估预后的敏感指标，因此，寻求早期敏感生物学标记物对于老年重症肺炎的预后判断意义重大。

presepsin是一种相对分子质量为13×103的蛋白质，是CD14的截短的N末端片段，CD14是脂多糖LPS/LPS结合蛋白(LBP)复合物的受体。家兔重症肺炎模型的体内presepsin水平升高[11]。据报道，presepsin血浆半衰期为4～5 h，在使用兔腹膜白细胞的体外研究中，presepsin的产生与吞噬作用过程和粒细胞的溶酶体酶对CD14膜的裂解有关[12]。本研究结果显示,与存活组比较，死亡组血清presepsin升高；与轻度组、中度组比较，重度组低氧血症严重程度逐渐加重，血清presepsin水平也逐渐增加(P<0.05)；presepsin与FEV1%、FEV1/FVC、DLCO、IFN-γ呈负相关，与IL-4、IL-8、IL-10、TNF-α、hs-CRP呈正相关。说明血清presepsin水平与老年重症肺炎病情程度密切相关，presepsin可作为预测老年重症肺炎的生物学标志物。

共刺激蛋白CD80与免疫细胞识别细菌功能相关，与青年个体的测试细胞相比，老年个体的单核细胞中Ghrelin的上调程度降低，而 Ghrelin的上调程度可预测流感疫苗免疫后的抗体反应[13-14]。近期有研究表明，Ghrelin参与识别多种病原体模式，Ghrelin的激活会触发先天性免疫反应，这一过程对于成功诱导适应性免疫至关重要[15]。Ghrelin激活导致核因子κB易位和促分裂原激活的蛋白激酶磷酸化，从而导致炎性细胞因子TNF-a、IL-1和IL-6水平增加[16]。肺组织中迅速的免疫反应对于成功清除引起肺炎的病原微生物至关重要，因此Ghrelin是识别病原体相关分子模式不可或缺的部分。这也提示，Ghrelin可作为预测老年重症肺炎的敏感生物学标志物[17-19]。本研究结果显示，与存活组比较，死亡组血清Ghrelin水平升高，Ghrelin与FEV1%、FEV1/FVC、DLCO、IFN-γ呈负相关，与IL-4、IL-8、IL-10、TNF-α、hs-CRP呈正相关，结果表明老年重症肺炎机体存在免疫缺陷。

APACHEⅡ评分是对重症患者临床状况的综合评分，本研究发现，APACHEⅡ评分与老年重症肺炎临床状况相关，其涉及急性生理学的分数更可能与临床状况和结果相关。此外，由于本研究仅测定临床相关指标，而没检测相关疾病的关联，由于老年重症肺炎患者经常患有潜在疾病，这些疾病可能会导致其临床状况发生变化，这可能与肺炎或感染无关。本研究显示，APACHEⅡ评分可以更好地反映老年重症肺炎患者的临床状况，而无特定于感染的严重程度。此外，多因素Logistic回归分析显示，高水平presepsin、Ghrelin、APACHEⅡ评分为老年重症肺炎患者死亡的危险因素；ROC曲线分析显示，Ghrelin、presepsin、APACHEⅡ评分评估老年重症肺炎的灵敏度、特异度相近，皆小于presepsin+Ghrelin+APACHEⅡ评分。这说明，presepsin+Ghrelin+APACHEⅡ评分评估老年重症肺炎预后的临床价值较高。

综上所述，老年重症肺炎患者血清presepsin、Ghrelin及APACHE II评分升高；高水平presepsin、Ghrelin、APACHEⅡ评分为老年重症肺炎患者死亡的危险因素；presepsin+Ghrelin+APACHEⅡ评分评估老年重症肺炎预后具有较高的灵敏度、特异度，值得在临床上推广应用。