极低和超低出生体质量儿发生低血糖的高危因素分析

申璐，殷其改

近年来，随着新生儿及围产医学救治水平的提高，越来越多的极低出生体质量儿（very low birth weight infants，VLBWI）、超低出生体质量儿（extremely low birth weight infants，ELBWI）得以存活。2015 年江苏省的一个多中心研究［1］显示，VLBWI 和ELBWI 占收治早产儿总数的13.3%，其中VLBWI 和ELBWI 分别为87.9%、12.1%，且有文献［2］报道ELBWI 的死亡率高达50%。早产儿即便存活，生后也面临各种并发症的风险，尤其是神经系统的损伤，给社会和家庭带来极其严重的负担。在造成脑损伤的众多原因中，低血糖是唯一可以进行早期控制的因素［3］，而造成新生儿低血糖（neonatal hypoglycemia，NH）的原因多种多样，产前、产时以及分娩后均会对新生儿体内葡萄糖的能量代谢产生不同程度的影响。目前关于NH 高危因素的研究主要集中在中晚期早产儿及巨大儿，对VLBWI 和ELBWI 的报道相对较少。现回顾性分析237 例VLBWI、ELBWI 生后30 min 内发生低血糖的影响因素，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015 年1 月至2019 年12 月徐州医科大学附属连云港医院新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）收治的出生体质量（birth weight，BW）≤1 500 g的新生儿为研究对象，共237 例。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.1.1 纳入标准 （1）BW≤1 500 g；（2）孕期在我院进行规律产检；（3）在出生后30 min 内转入NICU 进行治疗；（4）病儿近亲属知情同意，签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 （1）存在先天畸形；（2）患有遗传代谢性疾病；（3）出生后30 min 内接受了静脉输注葡萄糖或其他营养物质；（4）出生后30 min 内经肠内进行母乳或配方奶的喂养；（5）未获取生后30 min内的血糖值；（6）出生时有严重溶血、感染等疾病；（7）死亡和放弃治疗。

1.2 研究方法

1.2.1 分组根据新生儿生后30 min 内的全血血糖值的不同将其分为两组，即血糖值≥2.2 mmol/L（≥40 mg/dL）时为正常血糖组（对照组）167例，血糖值＜2.2 mmol/L（＜40 mg/dL）为低血糖组（观察组）70 例。血液标本的采集方法：在右侧桡动脉部位采取1 mL血液，并在10 min 内送至急诊化验室，采用葡萄糖氧化酶法进行检测。

1.2.2 临床资料收集 （1）母亲一般资料及孕期所患疾病情况：孕次、产次，妊娠期高血压（gestational hypertension，GH）、妊娠期贫血、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）、分娩前使用糖皮质激素（antenatal corticosteroids，ACS）、胎盘早剥、前置胎盘、胎膜早破；（2）新生儿一般资料收集：性别、分娩方式、胎数、BW、胎龄、体质量与胎龄的关系、Apgar评分。

1.2.3 诊断标准 （1）极低出生体质量（very low birth weight，VLBW）是指1 000 g≤BW≤1 500 g；超低出生体质量（extremely low birth weight，ELBW）是指BW＜1 000 g；（2）新生儿疾病诊断标准参照第4 版《实用新生儿学》；（3）母孕期并发症诊断标准参照第4版《实用妇产科学》。

1.3 统计学方法应用SPSS 25.0 统计软件包对数据进行处理分析。非正态分布的计量资料一般用中位数（下、上四分位数）表示，即M（P25，P75），组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料采用例（%）表示，组间比较使用χ2检验；将单因素结果P＜0.05 的变量纳入二元logistic 回归模型进行发生风险的统计分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕母一般资料及妊娠期所患疾病比较两组孕母产次和孕次比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）。两组在前置胎盘、胎膜早破、胎盘早剥、妊娠期贫血方面的母孕期并发症比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）；两组GDM、GH、ACS 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 出生体质量≤1 500 g的新生儿237例孕母一般资料及妊娠期所患疾病比较

2.2 两组一般资料比较两组新生儿共237 例，对照组167 例，其中男孩85 例，女孩82 例；ELBWI 共5例，VLBWI共162例；小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）共38 例，适于胎龄儿（appropriate for gestational age，AGA）共129例；观察组70例，其中男孩32例，女孩38例；ELBWI共2例，VLBWI共68例；SGA 共27 例，AGA 共43 例。两组间BW、性别、胎龄、胎数、VLBWI、ELBWI、1 min 和5 min 的Apgar 评分比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）。SGA 和AGA 的两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间分娩方式的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 出生体质量≤1 500 g的新生儿237例一般资料比较

2.3 多因素分析经单因素分析发现：SGA、分娩方式、GDM、GH、ACS 是导致VLBWI、ELBWI 生后30 min 内发生NH 的可疑影响因素，采用二元logistic 回归模型对其进行进一步统计分析发现：①两组间分娩方式、GH 的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；②两组间SGA、GDM、ACS 的发生风险比较，差异有统计学意义（P＜0.05），故SGA、GDM、ACS 是VLBWI、ELBWI 生后30 min 内发生NH 的独立危险因素。见表3。

表3 NH相关危险因素的二元logistic回归分析

3 讨论

NH 是新生儿期常见的疾病之一，如不及时发现可导致不可逆性脑损伤，远期可表现为生长发育迟缓［4］、运动和视觉功能异常等［5］。但目前关于导致NH 高危因素的研究主要集中在中晚期早产儿及巨大儿，对VLBWI、ELBWI 低血糖研究的文献报道相对较少，而这类新生儿的胎龄往往小于32 周，其体内糖原储备较足月儿更少，且生后复杂的代谢适应过程往往更不成熟，极易出现低血糖，从而引起脑损伤［6］。因此对于VLBWI、ELBWI 生后早期发生NH 的高危因素包括孕母因素及新生儿自身因素均要给予高度重视。我们分析了早产儿生后30 min内发生低血糖的高危因素，以便做到更早诊断、更早干预，从而减少不良预后的发生。

在本研究中，我们首先分析了孕母因素对NH的影响，结果发现观察组GH 的发生率明显高于对照组（54.3%比31.1%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明孕母患有GH 对VLBWI、ELBWI生后30 min 内低血糖的发生有一定的影响，此结论在其他文献中也有报道［7］。在本研究的观察组中孕母GDM 率明显高于对照组（15.7%比4.8%），且差异有统计学意义（P＜0.05），与其他文献报道一致［5，8-11］。GDM 母亲在妊娠期间体内Glu 浓度较高，此时可有较多的Glu 通过胎盘传递给胎儿，使得胎儿体内也会处于一个较高的Glu 水平，从而刺激胰岛素的分泌。当新生儿出生后，来自于母体的Glu 供应突然中断，生后短时间内又得不到及时补充，故低血糖极易发生；同时，生后短时间内新生儿体内的胰岛素还处于一个较高的水平，可抑制糖异生，进一步促进了低血糖的发生。

本研究还发现ACS 是导致NH 发生的另一个因素。观察组与对照组ACS 率分别为60%、37.6%，且两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），与文献［12-13］报道一致。ACS导致NH的机制类似于GDM，其可使新生儿生后体内处于暂时性的高胰岛素水平。有研究表明ACS暴露的胎儿脐带血C肽和葡萄糖水平较高，提示这些胎儿体内处于高胰岛素状态，因而有较高的低血糖风险［14］。也有人提出ACS的使用会抑制胎儿肾上腺素的相关轴［15］，不利于其升糖激素产生，最终导致NH。但也有文献报道ACS对NH 的发生不产生影响［16］。目前关于ACS 与NH关系的文献报道相对较少，还需要大样本的研究来明确两者之间的联系。在本研究中妊娠期贫血、前置胎盘、胎膜早破、胎盘早剥、孕次及产次均不是NH 的影响因素，两组比较均差异无统计学意义（P＞0.05）。

本研究中我们对两组早产儿自身因素进行比较后发现观察组的剖宫产率明显高于对照组（68.6%比44.9%），且差异有统计学意义（P＜0.05），表明剖宫产更易导致低血糖的发生，与相关文献报道一致［4，9］。同时我们还发现SGA 是NH 的危险因素之一，观察组SGA 的发生率明显高于对照组（38.6%比22.8%），两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。Sharma 等［17］的研究也表明，SGA 其生后更易出现低血糖。其可能与SGA 的肝糖原储备不足、糖异生能力低下有关，使得SGA 更易发生低血糖，这与Stanley 等［18］的报道一致。两组间BW、性别、胎龄、ELBWI 和VLBWI、胎数、1 min 和5 min 的Apgar评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

对上述单因素分析P＜0.05 的变量进行了二元logistic 回归分析，结果显示GDM、SGA、ACS 是导致NH 发生的独立危险因素（P＜0.05）。剖宫产和GH均不是NH 发生的独立危险因素（P＞0.05）。王敏等［19］对影响NH 的高危因素进行分析后发现：GDM和剖宫产均是NH 的独立影响因素。宝凌云等［20］采用与王敏等类似的研究方案发现：GH 是NH 发生的独立危险因素。本研究与其他研究结果不一致的原因考虑与我们入组的胎龄有关。在本研究中BW≤1 500 g的早产儿，其胎龄大多都在32周以下，而目前关于NH 的大部分研究都集中在中晚期早产儿和巨大儿，故研究对象本身的差异可能会对结果产生影响，因此仍需要大量的多中心研究来明确造成VLBWI、ELBWI生后早期NH的高危因素。

目前关于NH 发病率的报道各有不同。有文献报道NH 的发生率为27%［6］，也有文献显示为15%～23%［21］。造成NH 发病率不同的原因主要是所研究对象胎龄、BW、血糖检测方法等的差异。在本研究中NH 的发病率为29.5%，其中在VLBWI 和ELBWI中NH 的发病率分别为29.6%（68/230）、28.6%（2/7）。因本研究仅仅对VLBWI、ELBWI生后30 min内的血糖进行了监测与分析，并没有进行动态分析，且未对低血糖的严重程度进行分析，可能导致数据结果的偏颇。研究表明，新生儿生后数小时内会出现暂时性低血糖［22-24］，主要与脐带结扎导致来自母亲的能量物质供应突然中断有关。但是目前关于早期低血糖状态可以持续多久、导致脑损伤的低血糖阈值等尚无统一的定论，仍需要进一步的随访研究加以明确。本研究回顾性分析了VLBWI，ELBWI生后30 min 内发生低血糖的高危因素，以期加强新生儿医生与产科医生的合作，减少母亲因素导致的低血糖，对生后可能发生低血糖的高危儿进行极早的筛查与干预，减少NH所引起的不良结局的发生。