数字减影血管造影指导下极简式经皮左心耳封堵术治疗非瓣膜病心房颤动35例

章雯，何非，丁旵东

非瓣膜病心房颤动脑卒中病人中，90%血栓来源于左心耳［1］，经皮左心耳封堵术（PLAAO）通过封堵左心耳口部，避免左心耳内血栓脱落至脑血管，达到预防卒中目的，可替代口服抗凝药［2］。标准的PLAAO 术［3］需在全身麻醉下进行，术中需要气管插管、机械通气，经食管超声心动图（TEE）引导。若能在局部麻醉下DSA 指导下完成PLAAO，则能大量缩减手术时间，降低手术费用，减少病人插管及全身麻醉并发症。因此，本研究总结了无全身麻醉，仅DSA 引导下植入watchman 封堵器（美国波士顿公司）治疗非瓣膜病心房颤动病人35 例，总结局部麻醉下极简式PLAAO在临床初步应用经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019 年9 月至2020 年12 月在安徽医科大学第二附属医院老年心血管内科行PLAAO 的非瓣膜病心房颤动病人35 例。其中男性21 例，女性14 例，年龄（68.70±9.29）岁，范围为44～84 岁，＞65 岁24 例，＞80 岁3 例。持续性心房颤动23例，阵发性心房颤动12 例。评估血栓栓塞风险的CHA2DS2-VASc 评分［4］为（4.05±1.16）分，评估抗凝出血风险的HAS-BLED 评分［5］为（2.88±0.72）分。左心室舒张末期内径（49.24±8.03）mm，左心房内径（46.10±8.40）mm，左心室射血分数（58.20±7.67）%。本研究严格遵守《世界医学协会赫尔辛基宣言》，保护病人个人信息及医疗信息，在研究过程中严格做好知情同意告知。

1.2 入选及排除标准入选标准：（1）男性病人CHA2DS2-VASc 评分≥2 分，女性病人≥3 分；HASBLED 评分≥3 分；（2）不愿长期口服抗凝药物治疗者；（3）长期口服抗凝药过程中仍发生血栓栓塞者；（4）口服抗凝药过程中发生出血事件者；（5）病人和（或）近亲属知情并签署同意书。排除标准：（1）左心房或左心耳内血栓形成者；（2）左心耳开口大小无合适封堵器，左心耳解剖变异，形态复杂者；（3）合并风湿性心脏瓣膜病者；（4）未控制的纽约心功能分级Ⅳ级的心力衰竭；（5）合并其他恶性疾病如血液系统疾病、肾功能不全，恶性肿瘤等。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备所有病人术前48 h 经TEE 评估（包括0°、45°、90°、135°四个角度），排除左心耳或左心房内血栓，预估合适大小的封堵器；查看病人心包的基线情况，以备和术后对照。病人入院后行抗凝桥接，如果术前已接受规范化抗凝（包括华法林、新型口服抗凝药、低分子肝素等），予规范抗凝至术前1 d。若有抗凝禁忌证，可考虑入院后采用双联抗血小板治疗至术前1 d，手术当日停用。

1.3.2 手术步骤病人取仰卧位，常规消毒铺巾，局部麻醉后Seldinger 法穿刺右股静脉、左锁骨下静脉并置管，经左锁骨下鞘管植入冠状静脉窦电极导管。经股静脉长鞘支持下房间隔穿刺后肝素化，保

持凝血酶原激活时间在250 s以上，送加长硬导丝达左上肺静脉，撤出长鞘。沿导丝送引导系统达左上肺静脉，撤出导丝及引导鞘芯。外鞘尾部连接8F股动脉鞘，送5F PIG 导管达左上肺静脉并调整至左心耳顶部。选择不同体位由猪尾导管行左心耳造影，观察左心耳形态、直径、深度、与附近组织的关系等。选择合适大小Watchman 左心耳封堵器，撤PIG导管，将封堵器送至左心耳口，将长鞘、输送导管回撤，封堵器自膨胀封堵左心耳口部。若封堵位置效果不理想，可回收重新放置或调换封堵器尺寸。

1.3.3 封堵器释放标准封堵器略远或位于左心耳开口处；对心耳小叶全部封堵或少量分流；牵拉试验表明封堵器位置稳定；封堵器直径压缩率8%以上。封堵器释放后再次造影，判断封堵器位置是否移动，确定无封堵器移位、心包积液等并发症后结束手术。

1.3.4 术后抗栓方案选择术后根据病人耐受情况予新型口服抗凝药或华法林抗凝，新型口服抗凝药在PLAAO 术后预防血栓栓塞事件疗效与华法林相仿［6］，且可减少术后出血事件发生。对于抗凝相关出血风险病人，予双联抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷），45 d 后复查TEE 排除器械相关血栓（DRT）和＞5 mm 残余分流，改用双联抗血小板药物，6 个月后复查TEE 排除DRT 及＞5 mm 残余分流后长期服用单个抗血小板药物［7］。

1.4 术后随访术后45 d、6 个月进行TEE/左心房CT复查封堵器位置、形态、残余分流等。

1.5 统计学方法数据采用SPSS 19.0 统计软件进行。符合正态分布计量资料用±s表示，计数资料使用例（%）表示。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TEE 结果经食管超声心动图获取病人左心耳各切面的直径和深度资料，见表1。

表1 经皮左心耳封堵术治疗非瓣膜病心房颤动35例左心耳在经食管超声心动图下各切面的直径和深度/（mm，±s）

表1 经皮左心耳封堵术治疗非瓣膜病心房颤动35例左心耳在经食管超声心动图下各切面的直径和深度/（mm，±s）

指标直径深度0°21.36±4.29 26.45±6.60 45°19.01±2.67 26.99±5.10 90°20.30±3.42 26.60±5.39 135°24.06±4.67 24.15±5.44

2.2 术中情况 32 例术中器械操作成功，1 例因左心耳开口过大无合适大小封堵器，1 例因导管同轴性不佳不能调至可释放位置，1 例术中出现低血压不能纠正，未能完成手术。“一站式”手术（射频消融+左心耳封堵术）6 例。32 例中28 例一次性完成左心耳封堵；2例第1次封堵器释放偏外、露肩明显，完全回收后，于较前偏内2 mm 左右再次释放成功；1 例第1 次封堵器释放偏内，部分回收后，将整个输送系统后退2 mm 后释放封堵器，封堵器释放成功；1 例封堵器选择封堵器30 mm 后更换27 mm 封堵器固定稳定。

2.3 随访结果 32例封堵成功，无封堵相关不良事件，术中封堵器位置良好，大小形态合适，术中造影提示封堵器压缩比8%～20%。

术后45 d、6 个月复查32 例，TEE／左心耳CTA显示封堵器位置正常，未见器械相关血栓形成，术后经食管心脏彩超显示封堵器周边残余分流＜3 mm者5 例，3～5 mm 者2 例，未见较大残余分流（分流束＞5 mm）。见表2。

表2 数字减影血管造影指导下极简式经皮左心耳封堵术治疗非瓣膜病心房颤动35例术中及随访情况

2.4 术后抗凝术后45 d 30 例病人服用利伐沙班10 mg QD 抗凝，2例病人服用华法林抗凝，按INR 调整剂量至达标剂量，无卒中及出血相关不良事件45 d 后改为双联抗血小板药物，随访无卒中出血不良事件，6个月后改为单个抗血小板药物。

2.5 典型病例图片典型DSA 指导下经皮左心耳封堵手术过程，见图1～3。

图1 穿刺示意图：A为冠状静脉窦电极导管指引下进行房间隔穿刺；B为经输送鞘送猪尾导管至左心耳内

3 讨论

PLAAO 已经成为非瓣膜病心房颤动治疗的重要手段之一［8］。传统PLAAO 术中TEE 起到非常重要的作用［6-7，9］。由于TEE 需将超声探头经口咽部送至食管，病人在清醒状态下很难坚持长时间TEE 监测，故需要术中进行全身麻醉、气管插管、机械通气等。然而，接受PLAAO 治疗的病人通常合并多种心血管系统和全身性疾病，全身麻醉手术期间容易出现各种麻醉相关风险［10］。此外反复TEE 检查还存在潜在的食管损伤/穿孔的风险，部分病人术前即出现不能耐受TEE 检查的情况。

图2 数字减影血管造影（DSA）左心耳影像图：A为左心耳造影（右前斜30°+足位20°），测量左心耳口部直径（白色虚线所示）、左心耳深度（白色实线所示），根据测量结果选择合适大小的Watchman封堵器；B为猪尾导管

图3 数字减影血管造影（DSA）经皮左心耳封堵手术影像/示意图：A为撤猪尾导管，Watchman封堵器送至左心耳口，撤回输送导管，封堵器展开、自膨胀封堵左心耳口部；B为造影提示左心耳完全封堵，无残余漏

有国内外多个学者研究了局部麻醉下左心耳封堵手术安全和可行性，Guerios等［11］在2012年首次发布了使用ACP 封堵器进行简化式左心耳封堵手术，封堵成功率达99%。So等［12］选取17例心房颤动病人，使用LAMBRE 封堵器接受简化式LAAO 的成功率100%，围手术期未发生任何并发症，随访期末未发现卒中、系统性栓塞事件。陈良龙等［13］纳入14例经胸超声心动图局部麻醉下行左心耳封堵术病人，手术成功率100%，无手术相关不良事件，结果显示局部麻醉下PLAAO 是安全可行的。郑黎晖等［14］在局部麻醉下经冠状静脉窦电极指导下行房间隔穿刺术，安全有效地完成了左心耳封堵器植入，未发生出血、心脏压塞、手术失败等并发症。2019 年Yuniadi 等［15］发表了同时纳入简化式与传统LAAO 对比的短中期随访结果。两组手术成功率同为96%，随访19 个月随访期末，两组病人死亡率差异无统计学意义（P=0.467）。

有的研究中虽然采取局部麻醉下手术，但仍保留了术中食管彩超或ICE，局部麻醉下手术过程中行经食管心脏彩超病人耐受性较差，配合度差，容易出现导管移位，ICE 使用成本过高，大部分病人不能承受［16］。因此，本中心采用简易无全身麻醉、无术中TEE、ICE 引导极简式左心耳封堵。主要考虑以下几点考虑：（1）术前病人已完善经食管心脏彩超检查，排除了左心房或左心耳血栓。通过结合术前经食管超声心动图测量结果和术中左心耳造影测量结果，以足够数据来选择合适规格的封堵器。（2）术中多角度评估左心耳，经食管心脏彩超4个不同角度均可有对应不同体位左心耳造影实现，造影头位30°相当于TEE 0°，右前斜30°+头位10°到20°相当于TEE 45°，右前斜30°相当于TEE45°，足位20°+右前斜30°相当于TEE135°。（3）引导穿刺房间隔方法，有经验术者在X 线引导下即可完成房间隔穿刺，本中心一部分病人在X线引导下穿刺，一部分病人通过冠状静脉窦电极指导下进行房间隔穿刺术，未发生穿刺不成功、出血、心包积液、心脏填塞等并发症，安全完成了左心耳封堵器植入。（4）术中TEE主要目的是用来明确封堵器释放后形态，位置、与周围组织有无残余分流及有无心包积液等，这些依据X线造影就可以评估封堵的效果。对于大部分病例，透视下RAO/CAU 及RAO/CRA 体位下左心耳造影、牵拉试验同TEE 一样能够评价左心耳封堵器底面是否超过左心耳开口平面及封堵器的稳定性。（5）避免全身麻醉手术、气管插管，能减少病人经济负担，我们研究对象中高龄病人比例大，全身麻醉手术风险高，使用改良简易手术能提高病人依从性，简化了手术流程。

本中心首次采用DSA 引导、无全身麻醉的极简式PLAAO 术，手术成功率高，术后随访无较大残余分流、无DRT 形成及PLAAO 相关性主要不良事件，证实了局部麻醉下仅DSA 指导下PLAAO 是安全可靠有效的。极简式的PLAAO 优化了左心耳封堵这一操作，简化复杂手术过程，有利于PLAAO 的常态化开展及推广应用，但目前研究病例不多，仍需更多病例及长期随访加以验证，目前极简式PLAAO术开展均在已经有一定左心耳封堵手术经验积累的成熟手术中心，相比传统的全身麻醉下术式，对术者技术、熟练程度要求更高。因此，对于早期开展左心耳封堵，经验较少的中心，或左心耳形态特异的情况下，TEE 仍是PLAAO 术的常规开展的指导方式。

目前PLAAO 术主要用于口服抗凝药存在禁忌证的高卒中合并高出血风险的非瓣膜病心房颤动病人，但随着PLAAO 手术经验积累，手术方式的简化，左心耳封堵器械进一步研发，左心耳封堵术的适应证可能放宽，未来极有可能替代药物作为预防心房颤动栓塞事件的主要手段。