三维DSA重建用于评估髂静脉压迫病变严重程度

王强，丁奇，梁思渊

台州学院附属市立医院，浙江 台州 318000，1.血管外科；2.放射科

髂静脉压迫病变会引起静脉管腔狭窄闭塞导致下肢静脉回流障碍性疾病如静脉曲张和溃疡等[1-2]，严重的髂静脉压迫病变需要介入治疗，而介入治疗指征的主要参考指标是髂静脉受压的严重程度，目前二维数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）是筛选评估此疾病的“金标准”，国外有学者推荐髂静脉狭窄率达30%并伴有周围侧枝形成者可行腔内治疗[3]，国内公认的是髂静脉直径狭窄＞50%者作为手术指征[4]，其狭窄率的计算是以髂静脉病变处直径与正常髂静脉直径比值来描述[5]。但静脉管腔是一个非正圆的结构，单以直径比来衡量狭窄率存在一定误差，且髂静脉在盆腔内是弯曲走形并可能有多处压迫狭窄[6-7]，二维DSA表达的平面信息无法完全反映髂静脉压迫情况，三维DSA在脑动脉造影中应用较普遍[8]，可以反映血管的立体影像信息。笔者团队将三维DSA应用于髂静脉压迫病变中，并进一步影像重建，发现其较二维DSA能更好地反映髂静脉压迫病变的信息，在此报道中并探索三维DSA重建反映髂静脉压迫严重程度的意义。

1 对象和方法

1.1 研究对象 回顾分析台州学院附属市立医院血管外科2019年6月至2021年8月收治的72例经足背静脉穿刺行下肢深静脉顺行造影筛选为髂静脉压迫病变的患者资料，年龄30～91（55.5±11.4）岁，男28例，女44例，左侧67例，右侧5例，病程0.5～30[10（8，15）]年，体质量指数（body mass insex,BMI）为（22.2±4.3）kg/m2。静脉疾病临床严重度评分（venous clinical severity score，VCSS）评分（14.47±2.68）分，静脉功能障碍评分（venous dysfunction score, VDS）评分（1.77±0.42）分，进一步经股静脉穿刺行二维DSA和三维DSA重建评估髂静脉压迫情况。纳入标准：①经足背静脉穿刺行下肢深静脉顺行造影提示髂静脉受压并有盆腔侧枝形成，初步筛选为髂静脉压迫病变；②临床表现、病因、解剖和病理生理学（CEAP）分级C3-C6（C3/C4/C5/C6分别为10/18/29/15）；③患者同意行进一步股静脉穿刺造影并签署知情同意书。排除标准：①明确下肢深静脉血栓形成或血栓形成后遗症；②静脉畸形；③动静脉瘘；④外源性占位如肿瘤压迫引起的静脉回流障碍；⑤已明确的造影剂过敏患者；⑥既往有静脉支架植入史。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 下肢深静脉顺行造影筛选髂静脉压迫病变：踝关节上方结扎止血带限制浅静脉回流以促使造影剂尽量从深静脉回流，足背静脉21G留置针穿刺，确保真腔，延长管接高压注射器注射造影对比剂，碘海醇注射液（欧苏®）（泰州扬子江药业集团有限公司，国药准字H10970358）与0.9%氯化钠溶液1:1配伍，二维DSA正位观察髂静脉受压情况，髂静脉受压表现为髂总静脉汇入下腔静脉处造影剂显影减弱，并有盆腔侧支显影；可进一步指导患者行Valsalva动作结合挤压小腿等操作使得髂静脉压迫并和盆腔侧枝显影。

1.2.2 经股静脉穿刺行髂静脉造影：患者筛选为髂静脉压迫病变，签署知情同意后进一步行股静脉穿刺造影。患者仰卧位，正常呼吸，局麻达成后Seldinger技术穿刺股静脉，明确真腔，导丝引导下置入4F血管鞘，技师辅助下，在东芝INFX-9000V DSA机下，进一步行二维DSA和三维DSA评估髂静脉压迫病变情况。

二维DSA：透视下调整机头位置，显示造影范围为股静脉至下腔静脉约L2 水平，碘海醇注射液与0.9%氯化钠溶液1:1 配伍，延长管连接Liebel-Flarsheim高压注射器注射（压力300 PSI，速率8 mL/s），一次注射40 mL，从正侧位多次造影评估髂静脉受压情况[9]。

三维DSA：三维旋转DSA操作步骤：正位透视定位（显示造影范围同二维DSA）→机头旋转90°从侧位透视定位→预旋转并曝光（176 mA、60 kV）→碘海醇注射液与0.9%氯化钠溶液1:1配伍，延长管连接高压注射器注射完成（压力300 PSI，速率8 mL/s），一次40 mL，并重建髂静脉三维造影图像，充分评估髂静脉压迫病变的信息，包括髂静脉受压位点、受压狭窄处与正常管腔内截面积比、盆腔侧枝显影、对侧髂静脉显影、髂静脉在盆腔内的走行等。详见图1。介入操作都由同一位具备高级职称的医师和同一位技师辅助完成。

图1 盆腔侧枝及与对侧髂静脉交通静脉显影

1.2.3 亚组间髂静脉压迫评估：参照国内桑宏飞等[10]对髂静脉压迫狭窄程度的分类，以二维DSA下髂静脉压迫狭窄处狭窄率（直径比）为参照将髂静脉压迫严重程度分成一组（狭窄率＜50%），二组（狭窄率50%～70%），三组（狭窄率＞70%）三个亚组，评估两组造影方式对不同狭窄程度髂静脉压迫的显影效果。

1.3 评估指标 比较两种造影方式对不同严重程度髂静脉压迫病变的测量效果，并初步探讨三维DSA下评估髂静脉压迫病变严重程度的指标。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS16.0软件进行统计分析。计数资料以百分比表示，采用有序多分类Logistic回归分析相互影响关系。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三维DSA重建反映髂静脉受压的影像表现 与二维DSA比较，三维DSA能更好地反映髂静脉受压的动态影像信息，结合三维DSA影像重建，能更好地反映髂静脉受压位点、受压狭窄处与正常管腔内截面积比、盆腔侧枝显影、对侧髂静脉显影、髂静脉在盆腔内的走行等信息，见图1。

2.2 三维DSA重建对髂静脉压迫的显影效果 三维DSA重建对各亚组髂静脉压迫情况的显影效果见表1，随着髂静脉狭窄程度的加重，三维DSA重建下反映受压严重程度的压迫位点、侧枝和对侧髂静脉显影及髂静脉受压压迹等指标占比都明显升高。

表1 三维DSA重建反映不同受压程度髂静脉压迫病变情况[例（%）]

2.3 三维DSA重建反映髂静脉受压严重程度的指标

进一步以髂静脉狭窄程度为因变量（＜50%定义为轻度，50%～70%定义为中度，＞70%定义为重度，分别赋值1，2，3），压迫位点（第一狭窄处、第二狭窄处、第三狭窄处，有压迫赋值为“1”，无压迫赋值为“0”）、侧枝显影（盆腔侧枝、其他侧枝、对侧髂静脉，有显影赋值为“1”，无显影赋值为“0”）和髂静脉压迹（汇入部、髂总静脉、髂外静脉，有压迹赋值为“1”，无压迹赋值为“0”）为自变量进行有序分类Logistic回归分析（平行性检验P=0.368）发现，对侧髂静脉显影和髂外静脉压迹对髂静脉压迫狭窄严重程度有影响，对侧髂静脉显影反映髂静脉压迫严重度是对侧髂静脉不显影的16.66倍（P=0.003），髂外静脉压迹显影反映髂静脉压迫严重度是髂外静脉不显影的19.13倍（P＜0.001），提示对侧髂静脉有显影和髂外静脉有压迹的患者髂静脉压迫更严重。见表2。

表2 有序多分类Logistic回归分析反映三维DSA重建下髂静脉狭窄程度的相关影像征象

3 讨论

髂静脉压迫病变的成因主要在于人体髂静脉解剖的异常构造，从1957年MAY等[11]首次开始描述人体髂静脉的异常解剖至今，医务工作者对髂静脉压迫病变的认知也在不断完善。研究显示术前未评估髂静脉压迫病变是下肢浅静脉曲张手术后高复发率的重要原因[12]。临床上对于髂静脉压迫病变需要干预的标准目前公认是髂静脉狭窄≥50%，但桑宏飞等[10]认为单纯以髂静脉狭窄度作为介入治疗的标准存在不足，需要结合静脉腔内粘连的形成和侧枝的出现一起评估，YE等[13]认为指导干预髂静脉压迫病变需结合有下肢静脉高压症状的临床表现和髂静脉受压的影像学表现。笔者认为指导髂静脉压迫病变是否需要介入治疗最主要的还是对髂静脉压迫严重程度的评估。

临床上诊断髂静脉压迫病变严重程度需要结合临床表现和影像学证据，就影像学来说，B超、血管内超声、CT、MRI、下肢静脉造影等技术都有应用于髂静脉压迫病变的评估和诊断，但都有各自的优缺点，B超在下肢静脉功能检查中应用普遍，但在髂静脉的检查中，由于位置深和腹部气体的干扰，影响其准确性；血管腔内超声准确性和敏感性均非常理想，但设备和检查费用目前仍较高昂，且对技术要求较高，限制了其推广；CT静脉成像和磁共振静脉成像可以评估髂静脉和周围组织的关系，但无法反映血流动力学参数，且技术要求高，专科性较强，难以在临床中推广应用[14]。虽然静脉造影是诊断髂静脉压迫病变的“金标准”，操作相对简单，一定程度上可以观察血液动力学参数如静脉返流、侧枝循环等，容易在基层医院普及，但其也有不足，目前临床应用普遍的二维DSA只能反映平面影像信息，随着对髂静脉解剖的深入认知，髂静脉的弯曲走行及有多处受压导致的生理狭窄已被明确，二维DSA的平面影像无法完全反映髂静脉受压的具体信息[15]。此外，髂动脉和髂静脉是伴行走行，如果髂动脉压迫髂静脉，应该会有压迹出现，而二维DSA是无法显示此信息的，所以一种可以显示髂静脉管腔立体构造的影像技术显得非常必要。

三维旋转DSA普遍应用于脑动脉造影中，其较二维DSA最大的优势在于可以动态显示血管管腔结构及走行[8]。本研究将三维旋转DSA应用于髂静脉压迫病变的检查，并结合三维重建，结果显示其能更好地反映髂静脉受压的信息，还可以动态显示静脉返流和髂静脉盆腔内弯曲走行等；此外，二维DSA需要从正侧位多次造影筛选髂静脉受压最严重处以评估髂静脉压迫的信息，造成额外的曝光风险，对操作者的经验要求相对较高，而且多次的造影也不一定能抓住髂静脉受压最狭窄处，影响了对髂静脉压迫狭窄率的判断，三维DSA下操作者对髂静脉压迫严重程度的评估可以在动态影像中完成，无需多次造影，且对于受压最明显处的把握也更准确，有利于狭窄率的计算；另外，本研究发现，对侧髂静脉有显影和髂外静脉有压迹的患者髂静脉压迫越严重。笔者认为髂静脉主干受压后，静脉回流障碍，盆腔侧枝循环形成以代偿髂静脉回流，随着狭窄的加重，必须形成有效侧枝循环以代偿静脉回流，而对侧髂静脉显影是盆腔侧枝与对侧髂静脉有效沟通最直接的影像表现，也是反映髂静脉受压严重的主要影像征象，表1结果显示，随着狭窄程度的加重，对侧髂静脉显影患者比例升高也与此相对应；髂动静脉在盆腔内是伴行的，而静脉压迹是动脉压迫静脉的直接证据，笔者认为髂总静脉的压迹主要与右髂动脉和后方椎体压迫有关，髂外静脉压迹的形成可能主要与此处静脉从左髂内外动脉间穿过有关，动脉压力高，双重泵样挤压造成的第二处狭窄是髂静脉受压严重度的另一个表现，此处受压严重，髂内静脉回流受阻后形成盆腔侧枝循环也与对侧髂静脉显影相对应，共同反映髂静脉受压严重度。这些指标与髂静脉压迫严重度有很好的协同性，有望作为三维DSA下评估髂静脉受压严重程度的新指标。

本研究也存在一定不足，首先，纳入研究的样本量偏少，理论上，侧枝显影目前是作为评估髂静脉受压严重度的公认指标，但本研究中有序多分类Logistic回归分析发现盆腔侧枝显影与髂静脉受压严重度之间无统计学上的相关性，笔者认为不排除与样本量相关，后续研究将进一步扩大样本量以验证；此外，由于穿刺位点选择股静脉穿刺，实际操作中发现对于髂静脉压迫第三处狭窄的显示不是非常理想，后续尝试是否可通过腘静脉穿刺置管造影的方式完善。

综上，三维重建DSA能更准确地反映髂静脉受压的动态立体影像信息，且侧枝循环显影、髂静脉压迹等指标有望作为评估压迫严重程度的新指标，值得临床进一步研究。