不同模式脑内血肿穿刺术治疗高血压性脑出血效果对比

翟广超

（鲁山县人民医院神经外科，河南 鲁山 476300）

高血压性脑出血患者多存在恶心、呕吐、躁动等症状，随着血肿不断增大，还易使患者出现呼吸困难甚至昏迷，威胁患者生命安全[1]。传统骨瓣开颅血肿清除手术具有手术视野清晰，血肿清除效果好等优点，但对机体产生的创伤较大，易加重机体炎症反应，增加患者术后致残风险[2]。脑内血肿穿刺术因其创伤小、操作简单、手术时间短等优点，在高血压性脑出血治疗中具有重要的地位[3]。准确、安全的穿刺是保证脑内血肿穿刺术治疗效果的关键，但CT对穿刺位置定位准确性较差，加上术者操作偏差，易造成穿刺位置偏离理想线路，影响手术效果[4]。近年来，随着3D生物打印技术与数字化技术的不断发展，3D打印手术导板辅助手术在临床疾病治疗中得到广泛的应用[5]。基于此，本研究旨在探讨高血压性脑出血采用不同模式脑内血肿穿刺术治疗的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2018年7月—2020年5月我院收治的86例高血压性脑出血患者临床资料，将采用CT引导下脑内血肿穿刺术治疗的43例患者纳入对照组，将采用3D打印手术导板辅助脑内血肿穿刺术治疗的43例患者纳入观察组。对照组中男性21例，女性22例；年龄35～68岁，平均年龄（51.52±4.29）岁；其中19例壳核出血，17例丘脑出血，2例皮层下出血，5例尾状核出血。观察组中男性23例，女性20例；年龄34～68岁，平均年龄（51.46±4.25）岁；其中18例壳核出血，18例丘脑出血，3例皮层下出血，4例尾状核出血。两组一般资料比较（P>0.05），具有可对比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合《中国脑出血诊治指南》[6]中相关标准；②发病至手术时间＜72h的患者；首次发病的患者；④临床资料完整的患者。

1.2.2 排除标准：①存在血管畸形、颅内肿瘤或其他头部外伤的患者；②近期服用过抗凝药物的患者；③严重感染性疾病的患者；④既往存在脑部手术史的患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：于CT引导下行脑内血肿穿刺术，具体为：患者行气管插管全麻，采用多层螺旋CT系统（深圳安科高技术股份有限公司，型号：ANATOM 64）对患者头部进行扫描，将扫描数据传送至定位导航仪，对患者血肿位置、结构及层次进行确定，以血肿面积最大层面中心点于体表的投影点作为穿刺点，切开头皮2～3cm，暴露颅骨，用电钻钻开颅骨，用长度合适的脑穿刺针按照CT提示方向及深度对血肿位置进行穿刺，穿刺成功后退出针芯，接引流管，缓慢抽吸血肿液，抽吸完毕后用生理盐水对引流管内血肿进行反复冲洗，再向血肿腔注入尿激酶（辅仁药业集团有限公司，批号：20180102，规格：1万单位）2万单位及生理盐水3mL液化血肿部位，闭管3h后开放引流，术后每日抽吸血肿液，冲洗血肿腔，并注入尿激酶液化血肿。待血肿引流量＞80%，且引流液颜色澄清后拔除引流管。术后进行常规抗感染、补液、降颅压治疗。

1.3.2 观察组：采用3D打印手术导板辅助脑内血肿穿刺术。具体为：对患者进行头颅CT扫描，并将扫描结果传入计算机3D-Slicer软件进行三维重建，重建重点包括患者颅骨、颅内血肿、脑组织、头面部皮肤、颧弓、鼻梁、外耳道、耳廓等，并使用布尔逻辑运算理念模拟穿刺通道，分析穿刺通道与周围组织、血管的关系，构建手术导板及导管模型，经颞叶穿刺的手术导板定位位置选择患者患侧外耳道、眉弓或乳突，导管需避开侧裂处血管，经额叶穿刺的手术导板定位位置选择患者双侧眉弓及鼻根等骨性标记点，导管需避开额窦，选取血肿最大层面处的皮肤透射点作为穿刺点。使用3D打印机逐层打印，打印完毕后对模型穿刺通道与患者颅脑CT进行核对，确保无误后方可使用。对患者行气管插管全麻，将3D导板模型放置于术区，用龙胆紫根据模型上的穿刺通道标记患者颞部或额部穿刺点，取下模型，对术区消毒铺巾，做长2～3cm的切口，暴露颅骨，用电钻钻开颅骨，再将模型用无菌薄膜包好后放于术区，将穿刺引流管沿模板上的导管缓慢穿入血肿腔至术前设计深度，穿刺成功后去除模板抽吸血肿液，血肿液抽吸方法及后续操作同对照组。

1.4 评价指标：①脑代谢指标：分别于术前、术后5d采用多参数病人监护仪（深圳市科瑞康实业有限公司，型号：UP-8000）测定患者脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）、脑氧摄取率（Cerebral Oxygen Extraction Rate，CEO2）水平。②穿刺情况：术后1d复查头颅CT，观察引流管头端与理想靶点的距离，以穿刺点位于血肿中心为穿刺精准，位于血肿边缘及血肿外为穿刺不精准。③血肿清除效果：分别于患者术前、术后5d进行头颅CT扫描，计算血肿清除率，血肿清除75%以上为有效。

血肿清除率=（术前血肿体积-术后残留血肿体积）/术前血肿体积×100%

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0软件处理数据，计量资料（年龄、脑代谢指标水平）以（±s）表示，用t检验，计数资料（性别、出血部位、穿刺情况、血肿清除效果）用%表示，用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 脑代谢指标：术后5d，两组患者CPP、CEO2水平较术前升高，且观察组更高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者脑代谢指标水平对比（±s）

表1 两组患者脑代谢指标水平对比（±s）

注：与同组术前对比，a P<0.05；与对照组术后5d对比，b P<0.05。

组别 n 时间 CPP（mmHg） CEO2（%）观察组 43 术前术后5d 47.26±4.15 25.76±3.18 62.48±4.55ab 36.08±3.34ab对照组 43 术前术后5d 47.39±4.23 25.85±3.21 58.31±4.42a 32.26±3.25a

2.2 穿刺情况：观察组穿刺精准率高于对照组，差异有统计学意义（χ2＝4.074，P＝0.044）。见表2。

表2 两组穿刺情况对比 [n（%）]

2.3 血肿清除效果：术后5d，观察组中有效血肿清除41例，血肿清除有效率为95.35%，对照组中有效血肿清31例，血肿清除有效率为72.09%，两组患者血肿清除有效率对比，观察组更高，差异有统计学意义（χ2=8.532，P=0.004）。

3 讨论

高血压病常导致脑部小动脉出现纤维与玻璃样变性、局灶性缺血、出血及坏死等病理性变化，从而使血管壁因强度下降出现一定扩张，形成微小动脉瘤，当患者血压受体力、脑力活动过度、情绪激动等因素影响出现急剧上升时，易导致病变的脑血管破裂出血，形成高血压性脑出血，威胁患者生命安全[7]。脑内血肿穿刺术是临床常用治疗方法，无需切开患者颅骨即可进行手术操作，密闭性好，手术创伤小，可减少感染情况的发生，利于患者术后恢复[8]。但术中穿刺为术者徒手盲穿，常规CT定位准确性较差，若术者经验欠缺或技术水平不高，易造成穿刺不准、反复穿刺情况的出现，影响血肿清除效果，不利于患者术后恢复[9]。因此，临床需选择更加安全、有效的辅助工具辅助手术。

本研究结果显示，术后5d，两组患者CPP、CEO2水平高于术前，且观察组高于对照组，观察组患者穿刺精准率高于对照组，术后5d，两组患者血肿清除有效率对比，观察组更高，表明与CT引导下脑内血肿穿刺术相比，3D打印手术导板辅助脑内血肿穿刺术可提高高血压脑出血患者穿刺精准率及血肿清除率，改善患者脑代谢水平。分析原因在于，高血压性脑出血位置较深，穿刺通道较长，穿刺引流管难以沿假象穿刺通道对血肿位置进行准确穿刺，易偏离血肿中心，影响引流效果[10]。3D打印技术利用数字化模型对患者颅骨、脑组织、血肿位置等进行三维重建，利于术者对患者脑血管解剖特点进行清晰、直观掌握，且可避开重要功能区及血管进行导板穿刺通道设计，从而减少穿刺过程中对周围组织、血管造成的损伤[11-12]。此外，在导板制作过程中可准确测量手术穿刺角度及深度，可避免术者盲穿偏离穿刺理想路线，利于穿刺引流管准确达到血肿中心进行引流，从而提高穿刺成功率及血肿清除效果，缩短引流时间，促进患者脑代谢改善[13]。

综上所述，与CT引导下脑内血肿穿刺术相比，3D打印手术导板辅助脑内血肿穿刺术可提高高血压脑出血患者穿刺精准率及血肿清除率，改善患者脑代谢水平，值得临床推广。