弹性髓内针固定治疗大龄儿童移位型锁骨中段骨折

莫贤跃,黄勇斌,姜 权,黎贤发,许 昕,廖秀玉

锁骨中段骨折是儿童常见的骨折，大龄儿童移位型锁骨中段骨折非手术治疗难以有效整复及固定，而且骨折塑形能力相对较低，骨折畸形愈合概率大，影响外观及功能，因此常需手术治疗。以往多行切开复位克氏针或者钢板内固定，但克氏针内固定不牢固，易退针，骨折有移位的风险；而钢板内固定常留下明显的瘢痕，骨折愈合钢板取出后有再次骨折的风险。弹性髓内针的出现为儿童锁骨骨折的治疗提供了新的选择。2015年1月～2019年6月，我科采用弹性髓内针固定治疗65例大龄儿童移位型锁骨中段骨折，临床效果满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组65例，男39例，女26例，年龄10～14岁。左侧34例，右侧31例。受伤原因：跌伤53例，交通事故伤5例，打架伤2例，高处坠落伤5例。横行骨折38例，斜行骨折23例，粉碎性骨折4例。均不合并血管、神经损伤。伤后至手术时间2～5 d。

1.2 手术方法颈丛神经阻滞麻醉。患儿仰卧位，患侧肩胛区垫高。在胸锁关节外侧约1 cm处顺锁骨横轴做一长约1 cm横行切口，显露锁骨前侧骨质。将ø 2.0 mm的克氏针套在限深5 mm的套筒上顺锁骨轴线指向外侧在骨质上钻孔，钻开前侧骨质有落空感时停止进针，使用开口器与锁骨轴线向外侧成45°将骨孔扩大。将ø 2.0 mm的弹性髓内针的远段稍预弯，插入骨孔并推送进入锁骨近段髓腔至骨折端处。助手向后外按压患肩纠正骨折重叠移位，术者手法复位，感觉断端处无阶梯感后旋转推送弹性髓内钉进入远段髓腔，如感觉有一定的阻力及摩擦感，说明弹性髓内针进入远段髓腔；如推进时有落空感，提示手法复位失败，可使用布巾钳钳夹并配合手法复位。如闭合复位失败2次，可行断端小切口切开直视下复位。透视确认骨折复位良好，将弹性髓内针推入远段髓腔达合适长度，针尾向前侧折弯30°后紧贴皮肤剪断，留5 mm于骨质外埋于皮下。

1.3 术后处理预防性使用抗生素1 d。术后患肢行前臂吊带悬吊保护，行肩关节外展、内收等功能锻炼，术后3周内肩关节外展不超过90°，3周后可逐渐增加活动范围，但在骨折愈合前应避免上臂抬高过头。术后6周内避免进行体育运动以免增加再损伤风险。术后定期复查X线片，骨折骨性愈合后可取出弹性髓内针。

2 结果

本组58例行闭合复位，7例闭合复位失败后行断端小切口切开复位，闭合复位成功率达89%。手术时间25～56 min，术中出血量5～25 ml。术中未发生血管、神经损伤。患儿均获得随访，时间3～9个月。术后4例出现针尾处皮肤激惹反应，对症处理或取出内固定后症状消失；未出现内固定松动、断裂及顶破皮肤，无感染、骨折再移位等并发症发生。末次随访时，X线片显示骨折部位均达到解剖复位或近解剖复位，骨折骨性愈合良好；患侧肩关节外展80°～90°、内收20°～40°、前屈70°～90°、后伸35°～40°、内旋45°～70°、外旋45°～60°；按照肩关节功能Neer评分标准评价均为优。

典型病例见图1～4。

图1 患儿，男，13岁，右锁骨中段移位型骨折，采用闭合复位弹性髓内针固定治疗 A.术前X线片，显示右锁骨中段移位型骨折；B、C.术后1 d X线片，显示骨折复位满意，内固定位置良好；D、E.术后3个月X线片，显示骨折线消失，内固定位置良好 图2 患儿，男，10岁，右锁骨中段移位型骨折，采用闭合复位弹性髓内针固定治疗 A、B.术前X线片，显示右锁骨中段移位型骨折；C、D.术后1 d X线片，显示骨折复位满意，内固定位置良好；E.术后5个月X线片，显示骨折线消失，内固定位置良好 图3 患儿，男，12岁，左锁骨中段移位型骨折，采用闭合复位弹性髓内针固定治疗 A.术前X线片，显示左锁骨中段移位型骨折；B、C.术后1 d X线片，显示骨折复位满意；D.术后5个月X线片，显示骨折线消失，内固定位置良好；E.术后6个月X线片，显示骨折线消失，内固定已取出 图4 患儿，女，12岁，左锁骨中段移位型骨折，采用闭合复位弹性髓内针固定治疗 A.术前X线片，显示左锁骨中段移位型骨折；B、C.术后1 d X线片，显示骨折复位满意，内固定位置良好；D、E.术后8周X线片，显示骨折断端有骨痂形成，内固定位置良好；F、G.术后8个月X线片，显示骨折线消失，内固定位置良好

3 讨论

3.1 大龄儿童锁骨中段骨折治疗方法的选择大龄儿童锁骨中段骨折非手术治疗常采用复位后锁骨带或锁骨圈固定，复位、固定困难，且易造成骨折畸形愈合，导致胸廓出口综合征、“双锁骨”、创伤性关节炎、肩部畸形、肩部功能障碍及骨不连等并发症发生。对于骨折移位大、断端不稳定者还需保持双上肢后伸、肩胛间区垫枕平卧位2周，并以健侧手固定上臂以增加断端稳定性[1]。如固定过紧可出现骨折处皮肤张力性水疱、压迫溃疡、腋下动脉及神经压迫症状。为恢复锁骨的正常外观形态和上肢功能，建议手术治疗[2]。手术方式主要有钢板内固定和髓内固定。钢板内固定能进行骨折端加压，控制断端旋转，能承担较多的应力，利于患者进行早期功能锻炼，但是切口相对较长，软组织剥离大，对骨折端血供影响较大，局部瘢痕不美观。克氏针内固定为髓内固定的最初方法，但固定不牢固，术后需配合锁骨固定带外固定，禁止患侧肩关节过度外展,以免导致内固定松动、移位，影响骨折愈合。因儿童骨折对内固定物有着更高要求，故弹性髓内针的出现为大龄儿童锁骨中段骨折的治疗提供了更佳选择。

3.2 弹性髓内针治疗大龄儿童锁骨中段骨折的优点① 术者凭借扁弯的弹性髓内针头部感受骨折远端的髓腔位置，配合手法、钳夹等复位技巧，可提高闭合复位成功率。本组闭合复位成功率达89%。即使闭合复位失败，行小切口切开直视下复位弹性髓内针固定后修复骨膜，也具有损伤小、保存骨折端血供的优点，可避免骨折延迟愈合、不愈合的发生。本组末次随访时骨折部位均达到解剖复位或近解剖复位，骨折骨性愈合良好。② 骨折复位固定后，弹性髓内针顺应骨髓腔发生适合锁骨形状的弹性形变，其良好的弹性恢复力将作用于骨的力通过穿入点、骨折点、髓内针头部与髓腔接触点转换成推力和压力，形成三点稳定性，能纠正骨折的横向移位、成角畸形，并维持骨折复位稳定。曾浪清 等[3]通过锁骨三维有限元模型生物力学研究发现，弹性髓内针固定锁骨中段骨折，锁骨的应力分布更接近于正常锁骨，对锁骨正常生物力学干扰小，可获得可靠的生物学固定。本组术后无骨折再移位、内固定松动或者断裂等并发症发生。

3.3 注意事项① 弹性髓内针直径的选择：弹性髓内针直径过小，则抗弯曲能力不足，骨折端可能向上成角畸形；直径越大，弹力越大，固定后骨折稳定性越好，但是进针困难，如强力进针有骨皮质劈裂的可能。我们的经验为弹性髓内针直径为锁骨髓腔直径的1/3～1/2为宜。② 弹性髓内针进针方式：推荐采用胸骨端顺行进针法[4-5]，因其进针点在皮下，定位、开口、置针均较容易，先用ø 2.0 mm的克氏针套在限深套筒上，指向外侧钻穿前侧的单层骨皮质，再用开口器指向外侧与锁骨成45°在该骨孔内旋转扩大开口至髓腔，最后凭手感缓慢旋转推送弹性髓内针至骨折端，可避免骨皮质劈裂及锁骨下神经血管损伤；避免频繁进退针致骨内膜损伤，增加骨折不愈合的风险。③ 复位方法的选择：患儿仰卧位在肩胛区垫一小枕使双肩外展，向后外按压患肩纠正锁骨重叠后行手法复位，根据具体情况灵活加用回旋、捏挤等手法，若手法复位失败，加用布巾钳或点式复位钳经皮夹持骨折远、近端牵引来纠正重叠，钳夹时注意避免损伤锁骨下神经、血管。骨折移位显著、粉碎性骨折碎片翻转或闭合复位2次失败者均应采用与锁骨交叉、平行于兰格线的纵行切口切开复位，皮内缝合切口减少瘢痕形成。④ 术中透视：由于手术时患儿采用仰卧位，难以透视出锁骨的轴位，故术中需前后位及向头端、尾端分别转动C臂机球管30°～45°透视，避免弹性髓内针未进入骨折远端髓腔及穿破骨皮质。⑤ 针尾的处理：折弯针尾时避免折弯角度过大导致针尾凸起刺激皮肤，可将针尾抬起约30°紧贴骨质剪断，留5 mm于骨质外埋于皮下。