股骨近端防旋髓内钉远端不同锁定方式治疗不稳定型股骨转子间骨折的疗效比较

郑景陆,杨雄健,曹浩坤

股骨近端防旋髓内钉(PFNA)作为髓内中心型内固定系统，具有较强的把持力和防旋转能力，而且其手术创伤小、操作简单、术后患者可早期功能锻炼，是目前临床常用的股骨转子间骨折内固定术式之一[1]。根据远端锁定螺钉与主钉位置不同，PFNA远端有静力化锁定和动力化锁定两种方式。对于股骨转子间骨折Evans-Jensen分型 Ⅰ、Ⅱ型的稳定骨折来说，远端选择静力化或动力化锁定均可，但对于Ⅲ～Ⅴ型不稳定型骨折是选择动力化还是静力化锁定具有争议性或随机性很大，目前对这一问题的研究较少。本研究回顾性分析我院2011年4月～2016年3月采用PFNA治疗的94例不稳定型股骨转子间骨折患者资料，比较主钉远端静力化和动力化锁定两种方式的临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究纳入94例，根据主钉远端锁定方式不同将患者分为静力化锁定组和动力化锁定组。① 静力化锁定组：51例，男17例，女34例，年龄39～79(67.4±7.3)岁；致伤原因：车祸伤9例，摔伤42例；受伤部位：左侧28例，右侧23例；Evans-Jensen分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型21例，Ⅴ型17例；体重指数17.8～26.7(23.7±2.3)kg/m2；伤后至手术时间1～7(2.0±1.5)d。② 动力化锁定组：43例，男21例，女22例，年龄33～81(69.1±8.5)岁；致伤原因：车祸伤10例，摔伤33例；受伤部位：左侧24例，右侧19例；Evans-Jensen分型：Ⅲ型11例，Ⅳ型13例，Ⅴ型19例；体重指数17.2～26.3(23.3±1.7)kg/m2；伤后至手术时间1～8(2.6±1.3)d。两组术前基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰卧位，骨科牵引床辅助复位，患肢与躯干保持内收10°～15°纵向牵引，健侧下肢屈髋、屈膝并外展，C臂机透视下见股骨转子间骨折复位效果满意，沿股骨大转子顶外上方做长约4 cm纵行切口，切开皮肤、皮下及阔筋膜，钝性分离臀中肌。术者手指触摸到大转子顶部，往股骨近端髓腔内打入导针，透视下导针位置满意后于股骨近端扩髓，插入合适型号的主钉并调整深度，经导向器向股骨颈内打入螺旋刀片导针，透视下确认导针位置良好并处于股骨颈中下1/3处，打入螺旋刀片，主钉尾帽均采用长尾帽静态锁定，最后在导向器辅助下于主钉远端按静力化或动力化置入锁定螺钉。

1.3 术后治疗常规预防切口感染及下肢静脉血栓形成。制定个体化的康复锻炼计划，尤其注重下肢肌肉、关节的康复锻炼，分阶段实施床上锻炼和下地锻炼计划。① 床上锻炼：术后至患肢下地活动前锻炼阶段。健侧下肢直腿抬高练习30次，抗阻力运动30次；患肢股四头肌等长收缩练习30次，踝泵练习30次；以上每项锻炼3次/d，总时间不少于60 min。鼓励患者进行患肢髋关节及膝关节的主动屈伸锻炼，可借助下肢被动功能康复器行被动活动，依据患者耐受情况，决定活动角度及运动速度，1次/d，每次30 min。② 下地锻炼：术后患肢下地负重到骨折愈合阶段，为主动训练阶段。在康复治疗师的指导下进行患肢屈肌群、伸肌群和外展肌群的主动收缩及抗阻力锻炼，在助行器保护下站立并逐步负重行走。

1.4 观察指标(1)采用Baumgaertner改良标准评价骨折复位质量：① 正位X线片中股骨颈干角在120°～135°，侧位X线片中股骨颈干角<20°；② 在正、侧位X线片上骨折块移位均<4 mm。①②同时满足为复位良好，只满足其中1个标准为复位可，2个标准都不满足为复位差。(2)记录骨痂形成时间、骨折愈合时间和并发症发生情况。(3)末次随访时采用髋关节功能Harris评分标准评价疗效。

2 结果

患者均顺利完成手术并获得12个月随访。

2.1 骨折复位质量及骨折愈合情况① 骨折复位质量：静力化锁定组良45例，可5，差1例，动力化锁定组良39例，可3例，差1例，两组比较差异无统计学意义(Z=0.249，P=0.883)。② 骨痂形成时间：静力化锁定组为2～8(4.5±1.7)周，动力化锁定组为2～9(6.2±3.6)周，静力化锁定组短于动力化锁定组(t=3.001，P=0.003)。③ 骨折愈合时间：静力化锁定组为9～20(13.8±2.1)周，动力化锁定组为11～28(15.6±2.3)周，静力化锁定组短于动力化锁定组(t=3.963，P=0.001)。

2.2 术后并发症静力化锁定组：肺部感染1例，下肢深静脉血栓1例，刀片切割或切出1例，髋内翻3例，骨折不愈合1例，并发症发生率为13.7%；动力化锁定组：肺部感染2例，刀片切割或切出1例，髋内翻6例，骨折不愈合4例，并发症发生率为30.2%；并发症发生率动力化锁定组高于静力化锁定组，差异有统计学意义(χ2=2.447，P=0.018)。

2.3 髋关节功能评定末次随访时Harris评分：静力化锁定组为65～94(89.5±7.2)分，高于动力化锁定组的53～90(84.7±3.4)分，差异有统计学意义(t=4.008，P=0.001)。采用髋关节功能Harris评分标准评价疗效：静力化锁定组优26例，良11例，可9例，差5例，优良率72.5%；动力化锁定组优21例，良6例，可5例，差11例，优良率62.8%；髋关节功能优良率静力化锁定组高于动力化锁定组(χ2=5.432，P=0.032)。

2.4 两组典型病例见图1～6。

图1 患者，女，80岁，左股骨转子间骨折，Evans-Jensen分型V型，采用PFNA主钉远端动力化锁定治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折；B.术后1周X线片，显示骨折复位良好；C.术后4周X线片，显示骨折端无移位，内固定牢固、无松动脱位；D.术后8周X线片，显示骨折端对位对线良好，骨折线模糊，内固定无松动脱位及断裂；E.术后16周X线片，显示骨折已愈合，无髋内翻 图2 患者，男，39岁，右股骨转子间骨折，Evans-Jensen分型Ⅳ型，采用PFNA主钉远端动力化锁定治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折；B.术后1周X线片，显示骨折对位对线尚可，小转子分离；C.术后4周X线片，显示骨折线模糊，内固定无松动脱位；D.术后8周X线片，显示骨折线模糊；E.术后14周X线片，显示骨折已愈合，颈干角变小，右髋轻度内翻畸形 图3 患者，男，33岁，左股骨转子间骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，采用PFNA主钉远端动力化锁定治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折；B.术后1周X线片，显示骨折复位良好；C.术后4周X线片，显示骨折端无移位，内固定牢固、无松动脱位；D.术后8周X线片，显示骨折端对位对线良好，骨折线模糊，内固定无松动脱位及断裂；E.术后12周X线片，显示骨折已愈合，无髋内翻

图4 患者，男，51岁，左股骨转子间骨折，Evans-Jensen分型V型，采用PFNA主钉远端静力化锁定治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折；B.术后1周X线片，显示骨折复位可，内固定位置良好；C.术后4周X线片，显示骨折端无移位，内固定牢固、无松动脱位；D.术后8周X线片，显示骨折端对位、对线良好，骨折线模糊，内固定无松动脱位及断裂；E.术后14周X线片，显示骨折已愈合，无髋内翻 图5 患者，女，74岁，左股骨转子间骨折，Evans-Jensen分型V型，采用PFNA主钉远端静力化锁定治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折；B.术后1周X线片，显示骨折复位可，内固定位置良好；C.术后4周X线片，显示骨折端无移位，内固定牢固、无松动脱位；D.术后8周X线片，显示骨折端对位、对线良好，骨折线模糊，内固定无松动脱位及断裂；E.术后16周X线片，显示骨折已愈合，无髋内翻 图6 患者，女，75岁，右股骨转子间骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，采用PFNA主钉远端静力化锁定治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折；B.术后1周X线片，显示骨折对位对线尚可，内固定位置良好；C.术后4周X线片，显示骨折端无移位，内固定牢固、无松动脱位；D.术后8周X线片，显示骨折端对位、对线良好，骨折线模糊，内固定无松动脱位及断裂；E.术后15周X线片，显示骨折已愈合，无髋内翻

3 讨论

股骨转子间骨折是临床上常见的髋部骨折类型之一，老年人多见，因其较高的致死率和致残率而备受关注。该骨折非手术治疗效果不佳，尽早手术治疗已成为共识，目的是实现早期负重活动，减少长期卧床并发症发生，提高患者生存质量。临床上股骨转子间骨折Evans-Jensen分型中对Ⅳ型和Ⅴ型研究最多，因其属于内侧壁缺乏支撑的复杂不稳定型骨折，骨折不愈合、畸形愈合、内固定失败等并发症发生率远高于Evans-Jensen Ⅰ～Ⅲ型骨折[2-3]。对于大转子骨折移位而缺乏后外侧壁支持的Ⅲ型骨折，部分学者[4-5]认为其复位后存在良好的内侧壁支撑，属于相对稳定的类型，但越来越多的研究[6-7]表明，外侧壁的完整性直接影响PFNA内固定的稳定性，甚至决定着内固定的成功与否，完整的外侧壁可以阻止股骨远端内移及螺旋刀片退出，防止髋关节内翻畸形的发生。与多数只将Ⅳ型和Ⅴ型作为不稳定型股骨转子间骨折的研究不同，本研究将Evans-Jensen分型中的Ⅲ～Ⅴ型均归为不稳定型骨折作为研究对象。

不稳定型股骨转子间骨折手术复位内固定有髓内及髓外两种方式，大部分学者认为髓内固定稳定性更好[8]，且髓内固定对周围软组织损伤较小，常用的髓内固定包括Gamma钉、PFNA和InterTan髓内钉等。其中PFNA和InterTan髓内钉是近年来研究的重点[9]。股骨转子间骨折采用 PFNA固定时，螺旋刀片起到抗旋转及稳定骨折端的作用，在打入的过程中可以挤压周围的松质骨，使刀片周围骨质变得更加致密，可以更好地为螺旋刀片提供锚合力，使其具有强大的抗拔出能力，对于高龄及伴有骨质疏松的患者依然适用。InterTan髓内钉作为新型髓内固定系统，相较于PFNA的优势在于主钉与髓腔更紧密的接触，螺纹相互咬合的股骨颈联合交锁钉组合可有效防止双钉“Z”字效应，能使抗旋转应力转化为骨折端的加压力量，具有更强的防旋和抗切出能力[10]。研究[11]认为，PFNA和InterTan髓内钉在临床效果上并无差异，但是PFNA手术操作更加简单，手术时间更短，术中出血量更少，C臂机透视次数更少，因此PFNA仍是很多临床医师首选的髓内固定方式。

在PFNA手术中，对于不稳定股骨转子间骨折，主钉近端与螺旋刀片建议采用长尾帽静态锁定[3]，而主钉远端采用动力化或静力化锁定存在争议性和随机性。实际手术操作中静力化锁定与动力化锁定操作步骤相近，难易度、花费时间相似，差距只在于在导向器上锁定孔的选择不同而已，所以部分医师在操作中选择就较为随意。另外，远端锁定方式的选择还涉及到对骨折愈合条件理解不同，支持静力化锁定的观点[12]认为，骨折愈合需坚强固定，机械性的稳定提供了一个良好的骨折愈合环境，局部应力过大会导致微骨折和骨吸收，不利于骨折生长。且有研究[13]报道髓内钉早期动力化锁定术后骨折发生移位率高达10.5%。然而支持动力化锁定的研究[14-15]表明，静力化锁定会产生应力遮挡，且随着时间的增加而更严重，影响骨折端愈合，而动力化锁定可有效增加骨折端应力刺激，使骨内膜之间产生微动，改变局部压力及血液供应，增强成骨细胞活性，促进骨折愈合。本研究结果显示，静力化锁定组在术后并发症发生率、骨痂形成时间、骨折愈合时间及Harris髋关节功能评分及功能评定上均优于动力化锁定组，表明机械不稳因素对骨折愈合的影响大于生物力学的刺激作用，也就是说动力化锁定会增加内固定失败的概率，导致骨折不愈合等并发症的发生，影响术后髋关节功能的恢复。

综上所述，采用PFNA远端静力化锁定治疗不稳定型股骨转子间骨折较动力化锁定骨折愈合时间更短，并发症更少，髋关节功能恢复更好。