有限切开InterTan髓内钉治疗股骨转子下骨折

李 利，张泰标，张志伟，甘发荣

股骨转子下骨折是指骨折线累及小转子远端5 cm之间的区域[1]。此类骨折由于受到髋部和大腿部肌肉的牵拉，骨折移位明显且复位困难，若复位固定不良，术后较易发生骨折延迟愈合、骨不连等并发症[2-3]。2016年8月～2019年8月，我科采用有限切开InterTan髓内钉固定治疗33例股骨转子下骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组33例，男19例，女14例，年龄34～84(62.2±7.8)岁。体重指数20～27(24.3±2.9)kg/m2。左侧16例，右侧17例。致伤原因：交通事故伤20例，高处坠落伤13例。骨折Seinsheimer分型均为V型。均为闭合骨折。入院后均行胫骨结节骨牵引。术前行下肢彩超检查是否存在下肢深静脉血栓。伤后至手术时间2～7(5.6±1.8)d。

1.2 手术方法全身麻醉。患者仰卧位于骨科专用牵引床上。先牵引尝试闭合复位，若不成功，应以骨折端为中心，在大腿外侧做长约5 cm的纵向切口，依次切开皮肤、皮下和阔筋膜，分离股外侧肌，显露骨折断端，清除软组织，再行复位，并用持骨钳维持复位。C臂机透视确认骨折复位满意后，沿大转子顶点处向近端做长约5 cm的纵向切口，逐层切开，触摸至大转子顶点，在大转子顶点前后1/3处开口，插入导针，透视确认导针位于髓腔内。近端扩髓，根据髓腔大小置入直径合适的加长型InterTan髓内钉。然后安装近端组合套筒，置入导针，透视见导针在股骨头颈中的位置满意后，选取长度合适的拉力钉和加压钉置入并锁紧。安装远端瞄准器，置入2枚锁定螺钉并锁紧主钉尾帽。C臂机透视确认骨折复位及髓内钉位置满意后，冲洗并逐层缝合切口。

1.3 术后处理静脉给予头孢唑林预防感染。术后即刻鼓励患者做髋、膝、踝关节的屈伸活动，股四头肌等长收缩等功能锻炼；术后6周左右扶拐部分负重行走。定期摄X线片复查，根据骨折愈合情况逐渐增加负重行走，当骨折线模糊、大量骨痂生长时可完全负重行走。

1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，并发症发生情况，骨折复位情况，骨折愈合情况，疼痛VAS评分，膝关节活动度。② 采用Harris评分评价髋关节功能。

2 结果

患者均获得随访，时间1～2(1.2±0.4)年。手术时间65～123(100.8±23.8)min；术中出血量160～750(342.7±98.5)ml。术中无血管、神经损伤发生；术后无切口感染、症状性下肢深静脉血栓、骨折不愈合、头颈钉切割、内固定断裂等并发症发生。20例解剖复位，15例功能复位，无明显成角、旋转或分离移位。术后6～8周可见骨折端骨痂形成，骨折端复位未见丢失，骨折线模糊。患者开始扶拐下地时间6～8(6.8±1.5)周。骨折均愈合，时间 7～11(8.2±2.4)个月。末次随访时，Harris评分 78～100(91.3±12.7)分，优21例，良9例，可3例，优良率30/33；疼痛VAS评分0～3(0.7±0.4)分;膝关节活动度：伸展-2°～0°，屈曲135°～150°；28例可完全负重行走，5例可扶拐行走。

典型病例见图1～4。

图1 患者，男，56岁，右股骨转子下骨折，采用有限切开InterTan髓内钉固定 A、B.术前X线片及CT三维重建，显示右股骨转子下骨折，骨折移位明显；C.术后3 d X线片，显示骨折复位满意，内固定位置佳，力线正常；D.术后9个月X线片，显示骨折已愈合

3 讨论

股骨转子下骨折的骨折线可呈多种形态，有的表现为近端从后外至远端前内，小转子附于近端骨折块，导致近端骨块呈屈曲、外展、外旋畸形；有的表现为近端从前内至远端后外，小转子附于远端骨折块。这些复杂的骨折形态常导致复位、固定困难。有研究[2,4]显示，股骨转子下骨折术后延迟愈合率、不愈合率和再手术率分别高达52.5%、23.0%和14.7%。本组采用有限切开髓内钉治疗股骨转子下骨折，手术时间65～123(100.8±23.8)min；术中出血量160～750(342.7±98.5)ml。术中及术后均无并发症发生。20例解剖复位，15例功能复位。术后6～8周可见骨折端骨痂形成，骨折端复位未见丢失，骨折线模糊。患者开始扶拐下地时间6～8(6.8±1.5)周。骨折均愈合，时间7～11(8.2±2.4)个月。末次随访时，Harris评分78～100(91.3±12.7)分，优良率30/33；疼痛VAS评分0～3(0.7±0.4)分;膝关节活动度：伸展-2°～0°，屈曲135°～150°；28例可完全负重行走，5例可扶拐行走。结果说明采用有限切开髓内钉治疗股骨转子下骨折可获得满意的临床疗效。

图2 患者，女，77岁，左股骨转子下骨折，采用有限切开InterTan髓内钉固定 A、B.术前X线片及CT三维重建，显示左股骨转子下骨折，骨折移位明显；C.术后3 d X线片，显示骨折复位满意，内固定位置佳，力线正常；D.术后9个月X线片，显示骨折已愈合 图3 患者，女，65岁，右股骨转子下骨折，采用有限切开InterTan髓内钉固定 A、B.术前X线片及CT三维重建，显示右股骨转子下骨折，骨折移位明显；C.术后3 d X线片，显示骨折复位满意，内固定位置佳，力线正常；D.术后10个月X线片，显示骨折已愈合 图4 患者，女，72岁，左股骨转子下骨折，采用有限切开InterTan髓内钉固定 A、B.术前X线片及CT三维重建，显示左股骨转子下骨折，骨折移位明显；C.术后3 d X线片，显示骨折复位满意，内固定位置佳，力线正常；D.术后10个月X线片，显示骨折已愈合

术中注意事项：① 采用有限切开InterTan髓内钉联合持骨钳维持更利于获得解剖复位，并且在维持骨折复位时更易于选择适当的进针点，不易出现进针点异常而导致髋内翻和复位丢失[5-6]。② 需将持骨钳放在适当位置上，以免因影响后期置入头颈螺钉而需调整位置，这样既增加手术时间，又易导致骨折复位丢失。③ 持骨钳置入过程中需紧贴骨面放置，以免误伤血管神经。④ 不可过早移除持骨钳，因整个固定过程中均需要使用持骨钳维持骨折复位，直至头颈钉及远端锁钉均完成后才可松开持骨钳，否则易引起骨折再移位。⑤ 尽量减少软组织的剥离，以免增加损伤和影响骨折愈合。⑥ 对于不稳定的大蝶形骨块，可配合钢丝、钢缆捆扎固定，以增加固定强度，减少骨块移位，更利于骨折愈合。⑦ 股骨转子下骨折的骨折线较长，采用加长型InterTan髓内钉固定有利于骨折的稳定。而且，InterTan髓内钉近端呈4°外翻角，便于主钉插入髓腔；InterTan髓内钉横斜面采用梯形设计，增加了抗旋转性；InterTan髓内钉近端采用联合交锁钉设计，可有效避免传统髓内钉的Z字效应，具有较强的抗旋转、防切出等优势[7-8]。