PDCA循环在口腔专科医院DRG付费试点工作中的应用

李智勇 曹勇杰 王文文 林 斌

1 武汉大学口腔医院 湖北武汉 430079; 2 湖北省医疗保障服务中心 湖北武汉 430071; 3 宁夏医科大学总医院口腔医院 宁夏银川 750004

按疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRG)是指依据疾病诊断、患者年龄、合并症、并发症、治疗方式、疾病严重程度及转归等因素，将病例分入若干组进行管理的体系[1]。基于DRG支付方式的医疗服务质量、医疗费用控制以及绩效考核改革是现代医院管理的新方向之一[2-6]。2019年，国家医保局提出深化医保支付方式，开展DRG付费国家试点工作。武汉大学口腔医院作为30个试点城市中的三级甲等口腔专科医院，积极探索DRG付费工作模式，经过基础准备、模拟运行和试运行三个阶段，已形成适合口腔专科医院的DRG付费工作模式。本研究利用PDCA循环，比较不同阶段病案首页数据质量和DRG付费相关运营管理指标的变化情况，探讨PDCA循环在口腔专科医院DRG付费试点工作中的作用。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选取2017—2019年(基线)全院2 074例武汉市医保结算病例DRG付费结算结果进行现状调查和分析，按照PDCA循环步骤实施改进措施，分别以2020年(第一循环)608例和2021年(第二循环)996例医保结算病例的DRG付费结算结果与基线进行比较。

1.2 PDCA循环方法

从2020年9月—2021年8月，分别按照计划、实施、检查和处理四个步骤共进行两轮PDCA循环。

1.2.1 计划阶段 ①成立工作小组:由分管院领导担任组长，各临床医技科室和医务、医保、信息和财务部门工作人员担任成员。②基线情况：2 074例医保结算病例按照武汉市医保局DRG分组测算方案，1 817例进入53个DRG组(入组率87.61%)，其中歧义病例187例(1029%)，CMI值1.21，DRG结算率为79.71%(DRG结算率=DRG结算总费用/实际医疗总费用×100%)。③根因分析：通过头脑风暴，对影响DRG付费的各因素进行分析，如图1所示。按照80/20原则选出4项真因：病案首页信息不规范(填写不完整、不规范)、信息系统不完善(字段提取错误、编码转换错误、逻辑判断关系不完善)、诊疗行为不规范(不合理收费、不合理检查等)、和DRG付费知识欠缺。④设定目标：根据基线情况，按照DRG付费的影响因素，以优先提高DRG入组率为原则，分别设定相关指标的目标值：例如将病案首页基本信息完整率、主要诊断完整率和主要手术操作完整率的目标值定为100%；医保结算清单质控合格率目标值第一轮循环为90%，第二轮为95%；DRG结算率目标值第一轮为85%，第二轮为90%。⑤制定计划：工作小组针对4项真因拟定改善对策，包括组织培训学习、优化信息系统、加强病案首页质控、建立沟通机制和制定奖惩措施。

图1 DRG付费影响因素分析鱼骨图

1.2.2 实施阶段 ①组织培训学习:组织医院临床、医务、病案、收费、医保、统计信息等相关人员参加院内、外相关培训，熟悉DRG医保支付政策，规范诊疗行为，学习病案首页填写规范、主要诊断和主要手术操作的选择原则，了解国家疾病分类、编码规则和成本核算方法等。②优化信息系统：核对武汉市智能DRG医保结算系统与我院HIS系统、电子病历系统对接的字段和名称，建立正确的编码和名称映射关系；在电子病历系统和病案首页数据管理系统中设置逻辑判断规则，自动查找错误并提示人工修改。③加强病案质控：完善院-科两级病案质控体系，加强病案环节质量控制，要求科室质控员定期按比例检查病案首页，及时改正错误，提高病案首页数据质量。④建立沟通机制：DRG工作小组建立工作群，及时沟通在病案质控、编码、结算清单上传过程中遇到的疑问，共同协商解决方案。⑤制定奖惩措施：根据不同的专科特点和DRG病组权重，制定精细化的奖惩措施，适当向高权重病组倾斜。

1.2.3 检查阶段 ①病案首页数据质量检查：根据《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》中对病案首页填报完整率的定义，利用病案首页统计管理软件，检查全院病案首页信息的完整性，必填项为空者视为不完整，填写不完整、未入组、入歧义组和质控不合格者视为不准确。②运营管理相关指标检查：根据武汉市医保局智能DRG结算系统反馈的质控和结算结果，检查医保结算清单质控合格率、DRG入组率、歧义病例发生率、CMI值和DRG结算率；利用病案首页管理系统计算平均住院日和平均住院费用。

1.2.4 处理阶段 质控办每月汇总各指标检查结果，向科室反馈存在的问题，提出整改措施；每季度向DRG工作小组汇报，分析实施措施是否落实，对于新发现的问题，制定持续改进措施和目标值，进入下一轮PDCA循环。

1.3 统计方法

利用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用卡方检验，服从正态分布的计量资料采用方差分析，不服从正态分布的计量资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病案首页质量

基线和PDCA循环后的病案首页质量指标见表1。统计分析表明与基线相比，各指标均有显著性差异。

表1 不同阶段病案首页质量指标 (%)

2.2 运营管理指标

基线和PDCA循环后的运营管理效率相关指标见表2，统计分析表明与基线相比，各指标均有显著性差异。

表2 不同阶段DRG付费相关运营管理指标 (%)

3 讨论

PDCA循环是通过计划(plan)、执行(do)、检查(check)和处理(action)四个环节组成的管理周期反复循环，推动管理过程不断向前发展的方法，已成为国内外医院质量管理的重要工具之一[7-9]。本研究通过两轮PDCA循环，分析口腔专科医院在DRG付费试点过程中存在的问题，提出改进计划，制定合理的目标值和精细化的管理措施，结果发现与基线相比，病案首页数据质量和医院运营管理相关指标均有显著性差异，表明PDCA循环能提高病案首页数据质量，促进DRG付费工作顺利开展，与之前的研究结果一致[10-12]。

病案首页是对患者基本信息和疾病诊疗相关信息的高度概括和呈现，是生成医保结算清单的基础[13]，其中基本信息、主要诊断和手术操作、其他诊断和手术操作是DRG分组的依据，因此，病案首页数据质量直接影响DRG分组和结算[14]。本研究利用病案首页管理软件和武汉市智能DRG结算系统反馈的结果发现：病案首页完整性的常见错位类型占比前三依次为住院医师为空(41.22%)、籍贯为空(25.95%)和户口地址邮编为空(18.70%)；准确性常见的错位类型占比前三依次为出院主要诊断名称不规范(26.86%)、出院诊断名称和编码不匹配(26.12%)、出生日期与身份证号码不一致(14.92%)。原因与医生填写不规范、编码不规范和编码映射关系错误有关，在今后的工作中要加强培训，优化信息系统自动判断和提醒错误，进一步提高病案首页数据质量。

DRG有一套完整的考核指标，可从医疗服务能力、服务质量和服务效率等维度科学、客观地对医院运营管理进行评价[15-16]。本研究发现通过PDCA循环，医院运营管理相关指标如医保结算清单质控合格率、DRG入组率、歧义病例发生率、CMI值、平均住院日和DRG结算率均有明显改善，表明基于DRG付费可以有效提高医疗服务质量[17]。但本研究发现经过PDCA循环，平均住院费用增加、DRG结算率未达到100%，这可能与医院为中南地区三级甲等口腔专科，收治的复杂疑难病例较多、开展高难度手术操作或诊疗行为不规范导致医疗费用增加有关，在今后的工作中要利用临床路径进一步优化诊疗过程，在保证医疗质量的前提下科学进行成本核算，合理控制医疗费用。

目前DRG付费属于试点运行阶段，细分组原则待优化，病组权重和支付标准的确定待完善[18-19]，医院运营管理和绩效分配面临各种挑战[20]。专科医院尤其是口腔专科医院，因为“大门诊小病房”的特点，与综合性医院在病种结构上有极大的区别，如果完全照搬通用的管理模式，会导致专科医院管理的精细化和有效性不足，甚至可能会阻碍学科的发展。例如，医院在分析2017—2019年度数据时，发现武汉市医保局下发的《武汉市CHS-DRG分组情况(含权重和费率)》中头颈恶性肿瘤大手术(组别DA19)的支付标准与临床实际相差较大，组织专家讨论后认为原因是武汉市DRG细分组规则没有考虑到头颈恶性肿瘤的切除手术和肿瘤切除伴组织缺损修复手术这两种治疗方式的不同，而是将两种治疗方式当成一种手术进行测算，导致权重和支付标准与实际临床诊疗情况不一致。在第一轮PDCA循环后出现37例歧义病例，医院组织专家分析歧义病例病案首页和病历记录后，认为其中16例病历书写、主要诊断和手术操作名称、编码均符合规范，进入歧义组的原因是DRG细分组规则不完善，未考虑到口腔科专科的特点。因此，医院先后向医保管理部门提交情况说明，建议进一步完善DRG细分组规则和确定病组权重。

综上所述，应用PDCA循环能有效提高病案首页数据质量和改善运营管理效率，促进DRG付费在口腔专科医院的顺利开展。在DRG付费试点过程中，口腔专科医院应结合学科特点，认真分析和总结DRG付费试点过程中遇到的问题，在利用DRG付费工作优化诊疗流程、提高医疗质量和改进管理模式的同时，通过向管理部门提出合理化建议，使DRG付费政策与专科医院实际运营和口腔学科发展保持一致，体现DRG分组的科学性和医疗费用管理的精准性。