后疫情时代发热门诊建设思考

何 涛 王 娟 饶 过,3 张潇芸 热娜·阿力甫 杨爱新,3 余 雪,3 王小云,3 黄小慧 刘 静,,3

1 喀什地区第一人民医院 新疆喀什 844000；2 中山大学附属第三医院 广东广州 510630；3 中山大学附属喀什医院 新疆喀什 844000

发热门诊作为2003年SARS疫情后的产物，距今十余年，经历了H1N1甲型流感、H7N9禽流感等呼吸道传染病流行的考验，发挥着对发热患者进行传染病监测和筛查的作用，然而在去年新冠疫情突袭之际却力不从心，暴露出建设规划、流程管理、人员培训以及监管措施等多方面问题[1-2]。2020年整年，全国各级医疗机构在国务院疫情指挥部指示下，在国家卫健委多项新冠疫情防控指南和技术规范指导下[3-5]，全面建设发热门诊，力图有效提高诊疗工作效率和服务质量。如今，距离2020年1月新冠疫情来袭，发热门诊规范化建设已近两年时间，目前各地布局建设已完成，但制度流程管理却千差万别[6]。

喀什地区地处祖国西北边陲，五口通八国，喀什还是一个多民族聚居的偏远落后地区，少数民族占比96%，对疫情防控措施理解领悟有一定偏差，防控措施落实不到位[7]。因此，有必要在喀什地区开展作为疫情防控“前沿哨所”的发热门诊规范建设，积极梳理有效应对措施和管理经验，厘清影响落实的问题，补齐相应制度、预案，科学建立信息管控体系，强化应急队伍建设，建立健全并推广一整套科学规范的发热门诊防控体系。

为此，我们设计了发热门诊调查问卷，以南疆地区发热门诊、感染科、院感科、预防保健科、医务科工作人员为研究对象，分别对发热门诊功能设置、人员配备、绩效管理、职称考评以及职业发展预期等方面做问卷调查，旨在对南疆地区的发热门诊人员工作现状进行分析，为发热门诊更为高效地运转提供参考，有利于进一步完善发热门诊制度建设，健全南疆公共卫生体系健康发展。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以南疆地区(喀什市、疏附县、疏勒县、伽师县、泽普县、英吉沙县、莎车县、叶城县、麦盖提县、塔什库尔干县以及图木舒克市、阿克苏市)发热门诊、感染科、院感科、预防保健科、医务科工作人员为研究对象。其中发热门诊(48.39%)、感染科155份(27.68%)、院感科 46份(8.21%)、预防保健科 30份(5.36%)、医务科48份(8.57%)、其他10份(1.79%)；男性112名(20%)，女性448名(80%)；年龄(32.18±9.54)岁，18～30岁 283名(50.54%)，31～40岁 177名(31.61%)，41～50岁 67名(11.96%)，51～60岁 32名(5.71%)，大于60岁 1名(0.18%)。

1.2 研究方法

采用自编问卷的方法，通过问卷星向南疆地区医疗机构工作人员发放调查问卷，分别对发热门诊功能设置(4个问题)、人员配备(6个问题)、绩效管理(3个问题)、职称考评(4个问题)以及职业发展预期(4个问题)等方面做问卷调查，共21个问题。一共发放560份，回收560份。本次所有调查人员专业均与研究主题相关，拥有一定的工作经验，对本研究问题有较为深刻的认识，并且工作认真负责，可信度较高。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

560份调查问卷中，来自于三级医院87名(15.54%)，二级医院470名(83.93%)，一级医院1名(0.18%)，专科医院0名(0%)，其他2名(0.36%)；工作<5年 228名(40.71%)，≤5且<10年 135名(24.11%)，≤10且<15年 91名(16.25%)，≤15且<20年 19名(3.39%)，≥20年 87名(15.54%)；医生 207名(36.96%)，护士 266名(47.5%)，医院管理人员14名(2.5%)，行政人员 47名(8.39%)，其他 26名(4.64%)；其中发热门诊271名(48.39%)，感染科155(27.68%)，院感科46(8.21%)，预防保健科30(5.36%)，医务科48(8.57%)，其他10(1.79%)；高级职称18名(3.21%)，副高级职称30名(5.36%)，中级职称76名(13.57%)，初级职称324名(57.86%)，其他112名(20 %)；博士研究生学历1名(0.18%)，硕士研究生学历10名(1.79%)，本科学历191名(34.11%)，大专学历303名(54.11%)，中专学历52名(9.29%)，中专以下学历3名(0.54%)。

2.2 功能设置

调查结果显示：有534名(95.36%)认为每家医院设置发热门诊是有必要的，19名(3.39%)认为没有必要，剩余7名(1.25%)持不知道或无所谓观点(图1)。对于参与者所在医院的发热门诊归属于部门，140人(25%)所在医院发热门诊归感染科统一管理，396人(70.71%)所在医院发热门诊为单独一个科室，剩余7人(1.25%)，4人(0.71%)，13人(2.32%)所在医院发热门诊分别归急诊科统一管理，普通门诊统一管理和其他。而其中在他们认为发热门诊应该归属于哪个部门问题上，有176人(31.43%)认为发热门诊应该归感染科统一管理，360人(64.29%)认为发热门诊应为单独一个科室；13人(2.32%)、7人(1.25%)、4人(0.71%)分别认为发热门诊应分别归急诊科统一管理，普通门诊统一管理和其他(图2)。结果显示，有203人(36.25%)认为该门诊仅进行新冠肺炎疾病的筛查，新冠核酸阴性即转诊；183人(32.68%)认为必须对所有发热病人全程诊治，168人(30%)认为也可以进行普通发热性疾病的初步诊疗，6人(1.07%)表示不知道(图3)。

图1 是否每家医院都应该设置发热门诊

图2 发热门诊归属部门

图3 发热门诊的功能

2.3 人员配备

参与本次调查研究的人群中，主要以女性、18～30岁、所在科室为发热门诊、学历为大专、工作年限<5年、初级职称、每日工作时长>8小时居多，分别有448人(80%)、283人(50.54%)、271人(48.39%)、303人(54.11%)、228人(40.71%)、324(57.86%)、414(73.93%)，图4～8。275人(49.11%)所在发热门诊一周进行一次业务考核，72人(12.86%)每两周进行一次业务考核，13人(2.32%)所在发热门诊从来不考核(图9)。超半数(59%)的人有过重大公共卫生事件一线工作经历(图10)。只有43.75%的医务人员发热门诊这个岗位上做过心理测评，50.54%从未做过(图11)。关于发热门诊的医护人员是否固定，结果显示277人(49.46%)所在医院固定发热门诊医护人员，132人(23.57%)所在医院发热门诊是主任和护士长固定，其他医务人员部分固定；71人(12.68%)只有主任和护士长固定，59人(10.54%)所在医院发热门诊的医护人员完全不固定，剩余21人(3.75%)不知道具体情况。在发热门诊的医护人员否应该固定问题上(图12)，超半数(59.29%)认为应该固定发热门诊的医护人员；101人(18.04%)认为应该部分固定；只有115人(20.54%)认为不应该固定发热门诊医护人员；12人(2.14%)表示不知道或者无所谓。

2.4 绩效管理

560人中，对目前发热门诊的绩效感觉满意的共有444人(79.29%)，其中认为非常满意的有182人(32.5%)，一般满意的有262人(46.79%)，不满意的仅

图5 所处岗位

图6 工作年限

图8 每日工作时长

有94人(16.79%)，见图13。在问及所在医院发热门诊的绩效是否是独立核算，297人(53.04%)所在医院发热门诊的绩效是独立核算，131人(23.39%)所在医院发热门诊的绩效不是独立核算，84人(15%)不知道医院发热门诊的绩效是否应该独立核算，9人(1.61%)持无所谓态度；与之相对应的是否应该独立核算的结果显示：402(71.79%)人认为应该独立核算，但有65人(11.61%)认为发热门诊的绩效不应该独立核算，剩下132人(23.57%)不知道其所在医院发热门诊的绩效是不是独立核算(图14)。

图9 所在发热门诊进行一次业务考核时间

图10 是否有重大公共卫生事件一线工作经历

图11 在发热门诊这个岗位上是否做过心理测评

图12 发热门诊人员固定问题

图13 对目前发热门诊绩效满意程度

图14 关于发热门诊绩效独立核算问题

2.5 职称考评

学历调查结果显示，医生群体中，认为本科学历即可的有118人(55.09%)，大专学历即可的有52人(25.12%)，18人(8.70%)认为医生的学历水平应为硕士，仅有5人(2.42%)认为发热门诊医生的学历水平应为博士；在护士群体中，认为应该为本科学历的有86人(32.33%)、大专学历的有142人(53.38%)、中专学历的有17人(6.39%)，仅有6人(2.5%)认为发热门诊护士的学历水平应为硕士，剩余15人(5.64%)持无所谓态度(图15)；这与目前大多临床医生，护士学历要求类似。而在发热门诊医生/护士是否应该与其他科室医生一样参与职称考评问题中，答案几乎一致(图16)，结果表明：认为医生和护士应该与其他科室一样参与职称考评的分别有184人(88.89%)和222(83.46%)，认为不应该一样参与职称考评的分别有16人(7.73%)和26人(9.77%)，不知道的分别有7人(8.38%)和12人(4.51%)，无所谓的分别有0人(0%)和6人(2.26%)。

图15 对发热门诊医务人员学历水平要求

图16 是否发热门诊医务人员应与其他科室医务人员一样参与职称考评

2.6 职业发展预期

在医生群体中，有79人(38.16%)愿意在发热门诊长期工作，而有102人(49.28%)不愿意在发热门诊长期工作，12人(5.80%)表示无所谓，14人(6.76%)表示不知道；而在护士群体中，有112人(42.11%)愿意在发热门诊长期工作，而128人(48.12%)不愿意在发热门诊长期工作，同样后者稍多；10人(3.76%)表示无所谓，16人(6.02%)表示不知道。从总体来看，医生和护士对于在发热门诊长期工作的看法无明显差异(P=0.654)，近一半人表示不愿意长期在发热门诊工作(图17)。自身事业的发展通常是人们最为关心的部分，本问卷调查结果显示，分别有136名(65.70%)医生和137名(51.50%)护士认为在发热门诊长期工作会影响自身的职业发展；而有111名(41.73%)护士认为在发热门诊长期工作不会影响自身的职业发展，医生仅有54名(26.09%)；剩余17名(8.21%)医生和18名(6.77%)护士则表示不知道。通过统计分析得出关于在发热门诊长期工作是否会影响自身发展问题上，医生和护士的观点存在显著差异(P=0.002)。相较于护士，医生更认为会对自身职业发展产生影响(图18)。

图17 在发热门诊长期工作意愿

图18 在发热门诊长期工作是否会影响自身职业发展

3 讨论

发热门诊其突出作用在于快速筛查呼吸道高传染性疾病病例，启动一系列防控措施，尽可能减少院内交叉感染，真正地发挥传染病疫情监测和防控的“哨点”作用[8-9]。

我们调查来自南疆地区14家医疗机构，其中来自二级医院人员占绝大多数，多为中低年资医护，初级职称超半数以上，学历以本科与大专为主。这与南疆地区医院级别和医护素质相吻合，但也说明目前发热门诊不仅仅在规范化建设上存在问题[10]，当地医护人员的专业知识和技术水平也普遍偏低。在面对发热问题，特别是较为复杂的发热问题时，只能进行初步的筛查，需要对患者进行相应转科治疗。所以笔者认为，无论发热门诊目前的功能职责是什么，都需要提高医务人员的学历和知识水平，以应对可能发生的严重卫生公共事件，并协助各科室准确快速的进行专科治疗。

绝大多数人95.36%(534/560)认为设置发热门诊是必要的，说明在当前疫情乃至常态后疫情下建设发热门诊的必要性。自2003年我国卫生部设立发热门诊以来，发热门诊一直作为公共卫生管理体系的重要组成部分，是预防传染性疾病的第一道防线，并且这种作用将长期存在。超过半数的人所在医院发热门诊为单独一个科室，并相当比例的人数认为应该如此。发热门诊有别于其他临床科室，更多的是以政策性为导向，不以盈利为目的，其要求符合国家规范，结合地区政策，要求流程相对统一化，其单独一个科室有利于行政职能的独立化。在对于发热门诊功能上，调查结果显示出现了分歧，发热门诊现有的主要功能无疑是新冠病人的筛查，但是将来如何走向，是值得每个医护思考的问题：究竟是要对所有发热病人进行全程诊治？还是仅作为普通发热性疾病的初步诊疗？笔者认为发热是体内任何一个部位出现问题的信号，其成因复杂，不进行专门的培养训练很难真正做到对一个疑难发热病人实施诊治，而发热门诊无论从硬件设施还是人员素质来说都不具备全程施治的条件，但作为传染性疾病的第一道防线(不仅仅是新冠病毒)，防止病情的扩散，对发热患者进行初步诊疗，并协助相关科室进一步诊治应是发热门诊较长时间内最主要的功能[11-12]。

在人员配备上，半数发热门诊全体人员固定且认为应该固定。从中可以看出现实情况和个人想法还是存在一些差异，以笔者所在的中山大学附属第三医院发热门诊为例，绝大多数从全院范围内调配人员，其参与调配科室的考评和原有专业的考核，这样不仅可以减少培养相关医务人员的时间和资源，又因调动人员对各自所属专科知识了解较多，可以做到集思广益，即在门诊解决部分发热问题[13]。但也存在固定发热门诊人员的成功案例，解放军总院第一医学中心发热门诊从2003—2008年也由全院骨干定期轮转，但从2008年开始培养一批固定人才梯队，至今接受全国疑难发热患者5 000余例，确诊率达90%，平均减少传染病患者暴露时间约20 min[14]。在笔者看来，按南疆目前的医疗情况，想要拥有一批专业发热门诊团队较为困难，应先落实并完善现有相关制度，统一就诊管理标准，以最小代价取得最大的收益。接近半数的人所在发热门诊一周进行一次业务考核，笔者现所在的喀什地区第一人民医院为两周考核一次，考核内容包括个人防护、流程制度、院感知识及防控演练等。事实证明，该考核十分有必要，只有做到常态化，确保相关知识了然于心，才能在“战争”来临时打有准备的仗[15]。绝大多数医护工作时长≥8小时，疲劳工作不利于疫情防控，有必要对班次作一定程度调整；不到一半的人做过心理测评。发热门诊一线医护人员工作在防控疫情的最前线，随时面临较大的感染风险，易出现紧张、恐惧、厌烦等心理问题，有必要对发热门诊一线工作人员给予更多的关爱，必要时定期给予心理疏导[16-19]。

在绩效管理上三分之一的人对于现有的绩效满意，近半数的人一般满意，说明喀什地区医院的发热门诊绩效可以满足当地医生的期望。并有一半以上的人的绩效是独立核算并且认为应该独立核算。笔者认为，发热门诊承担着应对医院突发公共卫生事件的重要功能，其成败关系着医院能够顺利运作，且成本耗费大，本身又非盈利，因此，现阶段只能以医院统筹的模式支出绩效。

职称考评上，绝大多数医护认为应该和其他科室人员一样参与职称考评，这说明发热门诊人员不亚于其他专业，除了疫情防控所必须的相关知识外，还需要对发热性疾病的鉴别诊断有相当程度的了解，只有这样才能提高疫情防控的精准性。发热门诊人员的内涵建设和其他科室一样重要。

职业发展预期上，愿意长期在发热门诊工作的医护(38.16%的医生，42.11%的护士)低于不愿意者(49.28%的医生，48.12%的护士)。将两者进行对比可以发现，医生和护士群体对于该问题所持观点相似(P>0.05)，且都以不愿意在发热门诊长期工作偏多。65.70%的医生，51.50%的护士，都认为长期在发热门诊工作会影响其职业发展，但医生受影响更大(P<0.05)。从这两个问题可以看出，虽然目前南疆地区发热门诊的绩效达到了医生和护士们心中的预期，但可能因工作环境、感染风险、社会地位以及发展前途等因素导致人们不愿意长期在发热门诊工作[20]，如何改善这一社会情况，还需进一步调查研究。

4 结论

根据目前疫情形势，建设发热门诊成为共识。南疆地区发热门诊人员学历以本科和专科为主，并且人员较为固定，设备不够完善，在面对复杂发热病情时难以及时有效地做出正确判断，导致当地发热门诊只能进行单一的新冠肺炎筛查，有必要定期对工作人员进行系统培训、考核，以提高相关专业知识与技术。虽然发热门诊绩效达到了医生和护士们心中的预期，但大多数仍不愿意长期在发热门诊工作，并且更加需要心理疏导，如何改善这一现状还需深入调研与思考，这有利于健全南疆公共卫生体系健康发展，是实现新疆社会稳定和长治久安总目标、坚决打赢脱贫攻坚战、实现“一带一路”国家健康外交的重要保障。