腹腔镜下脾切除术后和开腹下脾切除术后下肢深静脉血栓形成对比研究

夏孙明，陆学安

（东海县人民医院，江苏 连云港 222300）

0 引言

深静脉血栓（DVT）是当前临床在多种疾病治疗时常见的并发症，其中以术后多见，这主要是由于患者在手术后卧床时间延长，下肢血流减缓，加之手术后患者往往处于血小板凝聚、血液高凝状态，因此更容易形成下肢静脉血栓。随着腹腔镜技术的提高，腹腔镜手术以其创伤小、出血少、术中便于探查、术后恢复快、住院时间短等优势，已成为外科医生常用的手术方法。腹腔镜及开腹脾切除术均是临床常见的治疗脾部病变的术式，对于两种术式治疗后患者DVT发生率临床中仍旧存在较多的争议，有学者认为，腹腔镜下手术往往更容易导致患者血小板凝聚，这可能是由于手术体位选头高脚低位致血液回流受阻所致，此外，在建立气腹时可能导致患者腹内压力增高，导致下肢静脉回流速度更慢，在一定程度上提高患者DVT发生率[1]。但是腹腔镜手术后，患者恢复较快，卧床时间减少，活动时间增多，客观上也可以减少DVT的发生。对此，本次研究针对本院收治的腹腔镜及开腹脾切除术患者术后DVT发生情况进行回顾性的研究分析，详见下文所示。

1 资料和方法

1.1 一般资料

将本院于2019年6月-2021年6月收治的需要采取脾切除术治疗的患者共18例作为本次观察对象，其中腔镜下脾切除术6例，男4例，女2例，年龄为32～77岁，平均（53.36±2.24）岁；开腹下脾切除术12例，男7例，女5例，年龄36～74岁，平均（53.35±2.15）岁。两组患者性别、年龄等资料对比并无明显差异（P＞0.05）。

纳入标准：两组患者均经由临床检查确诊需要采取脾切除术；两组患者术前Caprini评分均在2分以上；所有患者均已知情本次研究并自愿加入；患者临床资料均完整；本次研究经由本院伦理委员会批准同意开展。

排除标准：合并其他严重器质性病变疾病、代谢紊乱、免疫功能障碍者；精神障碍、认知障碍或意识障碍无法配合研究开展者；脑血栓、术前已发生下肢血栓疾病者。

1.2 方法

术后应用利伐沙班片和弹力袜预防患者DVT发生，术后常规监测血小板，必要时使用阿司匹林肠溶片治疗，定期复查彩超。

记录患者的手术时间，并在患者手术完成后对患者采取DVT风险评估表进行评估，≤0分则为低位组，1～2分则为中危组，≥3分则为高危组。在患者手术后2d进行D-二聚体检查，如患者的D-二聚体超过0.5μg/mL则需要进行下肢静脉超声检查。

1.3 观察指标

分析患者在采取不同的手术治疗下的手术时间，术后患者DVT发生率以及DVT高危率（用Wells评分量表进行评估），还需注意观察患者D-二聚体水平以及D-二聚体对患者DVT发生的敏感性及特异性。

Caprini评分：分数越高提示患者的抗凝及出血风险更高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 分析两种不同手术治疗后的手术时间、术后DVT发生率以及DVT高危率

在两种不同的手术治疗下可见，采取腹腔镜脾切除术治疗的患者其手术时间相对更短，DVT高危率相对更高，但两组无差异（P＞0.05），但开腹脾切除术患者的DVT发生率明显更低于腹腔下脾切除术患者，对比统计学差异明显（P＜0.05），详见表1所示。

表1 两种不同手术治疗后的手术时间、术后DVT发生率以及DVT高危率对比分析

2.2 分析两种不同术式下D-二聚体水平以及D-二聚体对DVT发生敏感性及特异性

在两种不同术式术后的D-二聚体水平对比中可见，术后腹腔镜组患者的D-二聚体水平普遍较高，其中D-二聚体水平超过0.5μg/mL的患者为4例，但开腹脾切除术治疗的患者D-二聚体水平超过0.5μg/mL的患者为2例，两组间对比差异明显（P＜0.05），同时，在发生DVT的6例患者中，患者的D-二聚体水平均超过了0.5μg/mL，而未发生DVT的12例患者中，仅有1例患者D-二聚体水平超过了0.5μg/mL。

3 讨论

近年来，受到环境、遗传、饮食、生活习惯等的影响，导致多种疾病患病率逐年增长，因此脾切除术广泛应用于临床，有学者研究发现，部分患者在手术后往往较容易出现下肢深静脉血栓[2]。脾切除术后血小板数量增加，血液黏度增加能够在一定程度上形成血栓。脾切除术24h后血小板反弹，一般在术后1～2周达到高峰，即血栓形成的高发生率期[3]。最常见的是门静脉栓塞，也可发生在下肢深静脉等部位，相应的临床表现包括体温升高、白细胞计数增加、血流加速等症状。脾切除术后门静脉系统血栓形成的诊断，目前最有效的方法是彩色超声和CT增强扫描，一旦及时诊断，无禁忌证，可尝试纤溶治疗，预防血小板凝聚，降低下肢深静脉血栓患病率。不同的腹腔镜手术、不同创伤程度、腹腔镜技术的熟练程度和手术时间、不同的身体位置，导致深静脉血栓形成的可能性不同[4]。目前的部分文献报道了围手术期的各种血栓预防措施，因此很难确定确切的发生率，有学者研究发现，腹腔手术治疗下肢深静脉血栓的概率明显要更高于采取开腹手术治疗的患者，这一类患者往往呈血小板凝聚现象，并且可见患者D-二聚体呈不同程度的升高，提示血栓的形成与患者血小板凝聚有一定的关联[5]。一般情况下，由于左右髂总静脉结构的不同导致左侧下肢往往更容易形成血栓。

深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状，多见于下肢，可造成不同程度的慢性深静脉功能不全，严重时可致残。腹腔镜手术治疗后患者血栓发生率明显更高，相较于开腹手术增长近20倍之多，这在一定程度上对腹腔镜术式的推广造成影响，同时，在患者术后血栓形成后所需的恢复时间明显更长，严重血栓患者甚至可能危及生命安全，这与腹腔镜术式最初的研发初衷背道而驰[6]。大多数研究认为，腹腔镜下的气腹手术可导致下肢静脉血流迟缓。腹腔镜手术中常用的CO2腹内压可使腹内压增加10～15mmHg，导致心房充盈压力增加，下腔静脉阻力增加，从而扩张下肢静脉管直径，减缓血流速度，并减少静脉倒流，引起下肢静脉充血[7]。另外，在患者的手术治疗中，由于腹腔镜需要采取截石位，而该种体位的应用在一定程度上可能导致血管的走行异常，对患者的血液回流造成影响，从而加重血小板凝聚情况。在静脉回流方面，心功能、胸腹压、肌肉“泵”的作用等影响因素很多。由于麻醉作用，使身体肌肉放松，收缩功能丧失，“泵”丧失，而周围静脉扩张，血流缓慢，再加上呼吸机正压通气的影响，使静脉血流缓慢，下肢静脉回流出血明显减少，引起静脉血流淤积[8]。一般情况下静脉反流阻力增加时可能导致静脉压增加，导致血管内皮微撕裂，胶原纤维暴露，从而诱导凝固过程[9]。高碳酸血症甚至酸中毒也可能导致内皮功能障碍，并增加血栓形成特性的风险。同时，由于麻醉药多是碱性药物，对血管有强烈的刺激，容易引起血管痉挛，血管内膜损伤，同时，注射碱性药物会引起血浆pH值的改变，从而干扰内血管的正常代谢和正常功能，引起局部静脉壁的化学炎症反应，这是导致血栓形成的原因之一[10]。

本次研究针对本院收治的腹腔镜及开腹脾切除术患者术后DVT发生情况进行分析，在两种不同的手术治疗下可见，采取腹腔镜脾切除术治疗的患者其手术时间相对更短，DVT高危率相对更高，但两组无差异（P＞0.05），但开腹脾切除术患者的DVT发生率明显更低于腹腔下脾切除术患者（P＜0.05），提示两种手术的手术时间并无明显的差异，但腹腔镜脾切除术治疗则更容易发生DVT，且患者出现DVT高危的概率也相对更高，提示腹腔镜手术治疗后患者往往更容易发生DVT，临床需加强对这类患者的检查。此外，本次研究中还发现，在两种不同术式术后的D-二聚体水平对比中可见，术后腹腔镜组患者的D-二聚体水平普遍较高，其中D-二聚体水平超过0.5μg/mL的患者明显更高于开腹脾切除术治疗的患者（P＜0.05），同时，在发生DVT的6例患者中，患者的D-二聚体水平均超过了0.5μg/mL，而未发生DVT的12例患者中，仅有1例患者D-二聚体水平超过了0.5μg/mL，提示D-二聚体能够作为患者术后下肢深静脉血栓检测的指标，而当患者血小板凝聚程度越高，D-二聚体水平升高越严重时，提示患者血栓形成的概率越高，其患有DVT的概率也相对更高，临床可通过加强患者血小板相关指标的检测，评估患者下肢深静脉血栓的患病率，及时做出合理的干预措施，预防并发症。

综上所述，在患者采取脾切除术后患者DVT发生的概率相对较高，而腹腔镜手术的发生率明显更高于开腹手术，因此，在临床中需要医务人员加强对患者手术后的指标观察，通过D-二聚体观察患者血小板上升情况，对指标异常的患者应及时采取合理的干预措施，预防血小板上升，降低DVT发生率。