江西省赣南地区缺血性脑卒中患者氯吡格雷的药物基因组学研究

明敏，殷佳丽

（赣南医学院第一附属医院，江西 赣州 341000）

0 引言

脑卒中是多种原因导致脑功能受损的一组疾病，具有高发病率、高复发率、高死亡率、高致残率的特点，大约15%患者急性期遗留有瘫痪、或失语等严重的残疾[1-2]，已成为全世界经济负担最严重的疾病。世界卫生组织数据显示[3]，目前全世界共有大约1100万脑卒中患者，而我们国家脑卒中发病率大约为200万人/年，死亡率大约为100万人/年，而其中80%为缺血性脑卒中[4]，这已成为当前社会的沉重负担。

国内外指南明确指出，抗血小板药物治疗是预防和治疗缺血性脑卒中的重要环节[5-6]。然而，临床实践中发现，抗血小板药物具有个体化差异性，并不是对所有的患者都有足够的保护作用，5%～45%服用阿司匹林和4%-30%应用氯吡格雷的病患[7]，出现了对抗血小板药物的应答减弱或者无应答，导致缺血性心脑血管病的再发。流行病学研究发现，33%～50%患者即使服用了抗血小板药物仍旧复发卒中[8]。此外，抗血小板药物具有出血的严重不良事件的风险，其风险比高达0.02%～0.23%[9]。造成这种情况的原因尚未被完全解释。既往的研究认为，除与年龄、体重指数、血压、血脂、血糖等因素有关外[10]，更与基因多态性密切相关[11-13]。目前在中国心脑血管疾病患者中，尚无研究全面系统观察抗血小板药物药效动力学相关的基因多态性与抗血小板药物疗效的关系。因此，本研究采用缺血性脑卒中病人为研究对象，将基因分型与血小板功能和临床事件结合起来分析不同基因背景的病患应用氯吡格雷后疗效的个体化差异，以利于临床上制定更合理、规范的抗血小板药物治疗方案，选择出个体化的抗血小板药物和剂量，以提高缺血性脑卒中病患一级、二级预防的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照纳入标准选取2021年1月1日-2021年6月30日在我院神经内科住院救治的缺血性脑卒中患者，入选标准：①年龄大于或等于18岁；②按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中相关标准诊断为缺血性脑卒中患者（包括TIA发作、急性脑梗死）；③应用氯吡格雷者；④自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①对氯吡格雷过敏或有其他禁忌证者；②1个月内曾服用氯吡格雷者；③出血体质、或近1个月内有活动性出血、接受大手术者；④合并恶性肿瘤晚期者。本研究方案已经过赣南医学院第一附属医院伦理委员会审核通过。

1.2 检测血小板聚集率

受试者在住院第一天服用氯吡格雷（75mg），并采集外周静脉血5mL，以 ADP（20µmol/L）诱导，血小板聚集率应用光密度比浊法检测。

1.3 DNA提取和基因分型

取5 mL受试者依地酸（EDTA）抗凝血，保存在-20℃，用于DNA提取和相关药物代谢基因分型。提取DNA试剂盒购买于苏州泓迅生物有限公司。

采用SNaPshot法检测候选SNPs位点，根据dbSNP数据库提供的基因组序列设计引物和探针，SNPs检测由上海捷瑞生物技术有限公司完成。研究组通过对数据库的查阅确定测CYP2C19＊2（rs4244258）、CYP2C19＊3（rs4986893）两个基因位点。

1.4 统计处理

采用SPSS 22.0软件分析，计量资料以均数±标准差、计数资料以百分率表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受试者资料

共纳入364例，男198例，女166例，年龄20～92岁，平均（51.27±3.28）岁。受试者的临床一般资料见表l。

表1 患者一般资料

2.2 基因分布情况

共364例受试者，携带CYP2C19＊2的有176例（48.35%），包括CYP2C19＊ 2/＊1携带者132例（36.26%）；携带CYP2C19＊3的有39例（10.71%），携带≥1个CYP2C19功能变异性（LOF）（CYP2C19＊2或＊3）的有215例（59.07%）。

2.3 氯吡格雷抗血小板反应性和疗效在不同基因型患者中的分析

血小板聚集率方面，携带CYP2C19＊2相比野生型CYP2C19＊ 1/＊1明显升高（P=0.001）；携带≥1个CYP2C19 LOF也显著高于非携带者（P＝0.001）；但是携带CYP2C19＊3与非携带两者间没有显著性差异（P＝0.654）。心脑血管终点事件发生率方面，携带CYP2C19＊2的较非携带者都有显著性增加（P＜0.001）：包括全因死亡率、因脑卒中再入院率、心脑血管重点事件发生率，详见表2。

表2 氯吡格雷抗血小板反应性在不同基因型中的表现

3 讨论

目前从基因学角度解释氯吡格雷疗效差异性是国际上研究的热点。欧美人群中约25%的个体由于携带CYP2C19突变基因而影响药物代谢和疗效，从而导致这部分人群服用氯吡格雷后依旧无法进行心脑血管事件的有效预防。所以当今的学术主流观点是氯吡格雷的活性代谢转化被CYP2C19＊2基因型减弱，导致了氯吡格雷的无应答或者低应答[14-16]。但是，单纯用CYP2C19＊2并不能足够有效力地从基因学角度解释氯毗格雷抵抗，亚洲人CYP2C19＊3的发生概率较欧美人高，它也可能会影响氯吡格雷的作用，但是不同研究的结论并不一致。我们的研究发现，至少1个CYP2C19 LOF携带者共215名，占所有患者的59.07%。

血小板的激活和聚集在心脑血管疾病的缺血事件中都起到了重要的作用。在没有药物干预和相关疾病的情况下，血小板活性会长期保持稳定[17]。目前临床上常用的监测血小板功能的方法主要有：比浊法、血栓弹力图、血小板闭合时间。血小板聚集率的检测在本研究中应用比浊法，结果发现：携带CYP2C19＊2基因型患者的血小板聚集率，相比野生型CYP2C19＊1/＊1明显升高（P=0.001）。而且，携带≥1个CYP2C19＊LOF患者的血小板聚集率也显著高于非携带者（P=0.001）。但是携带CYP2C19＊3患者与非携带患者两者间没有显著性差异（P=0.654）。心脑血管终点事件发生率方面，携带CYP2C19＊2的较非携带者都有显著性增加（P＜0.001）：包括全因死亡率、因脑卒中再入院率、心脑血管重点事件发生率。

综上所述，缺血性脑卒中患者氯吡格雷的抗血小板反应性与CYP2C19＊LOF等位基因携带紧密相关，对于临床抗血小板药物的应用具有指导性作用。