肝癌125I 放射性粒子植入术后大出血1例并文献复习

宋均飞，殷世武

(安徽医科大学附属合肥医院介入科，安徽 合肥 230000)

原发性肝癌(hepatocellular carcinoma ，HCC) 位于肿瘤相关性死亡第二位[1]。大部分患者就诊时已经处于中晚期，失去手术机会。HCC是一种放疗敏感细胞[2]，125I 放射性粒子(125I seeds implantation，ISI)作为一种内放疗技术，因定位准确、创伤小等优势，广泛应用于肝癌、前列腺癌、转移性骨痛、肺转移瘤等[3]。

125I 放射性粒子支架用于HCC合并门脉癌栓是安全有效的[2]。肝癌ISI术后并发症主要包括发热、恶心呕吐、肝酶升高、腹痛、脓肿、粒细胞减少、包膜下出血等[4]，但发生严重大出血的报道并不多，本文将收治的1例肝癌行ISI后并发大出血介入治疗诊疗过程报告如下。

1 一般资料

患者男性，59岁，2017年10月3日因“黑便”入院。 2017.9.27腹部增强CT提示肝硬化癌变，10月13日MRI增强示肝右叶多个占位，较大者(约36 mm×30 mm)位于肝右叶穹窿部，诊断为HCC、胆汁淤积性肝硬化失代偿期、2型糖尿病。为了降低门脉高压、控制肿瘤进展，10月17日在安徽医科大学附属合肥医院介入血管疼痛科行“经颈静脉门体分流术+经导管肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)”，术后顺利出院。2017年11月22日复查腹部增强CT提示部分病灶存在活性，较大者29 mm×22 mm，门静脉左支癌栓形成。患者临床分期Ⅲa期，于11月27日行“彩超、DSA引导下肝癌125I 术放射性粒子植入术”，依据彩超实时定位及DSA引导肝脏碘油沉积灶定位将125I 顺利植入病灶处，术前未应用抗凝药物，术中共植入6根针41枚125I 粒子。

手术顺利，术后安返病房。术后逐渐出现心率增快，2 h左右出现血压进行性下降。考虑穿刺后出血，急诊完善血常规、腹部CT，提示腹腔出血，立即于导管室行肝动脉栓塞术。经输血、补液、肝动脉栓塞等治疗后生命体征平稳，后顺利出院。术前术后相关生化指标如表1。

表1 术前术后相关生化指标变化情况

图1 手术前、后、术中影像学表现

2 结果

该患者术后定期复查，分别于2019.10.15、2020.3.24、2020.6.15 、2020.9.1行4次TACE术。2020.11.23因消化道出血死亡。

3 讨论

HCC是较为常见的消化道恶性肿瘤，特点是进展快、易转移、复发。作为一种复杂的多基因疾病，多学科联合治疗是一种趋势[5-6]。TACE多作为基础疗法，但治疗效果有待提高，TACE联合ISI通过局部治疗控制肝肿瘤进而让患者受益。ISI目前广泛应用于前列腺癌、肺和骨转移癌、胰腺癌、食道癌、头颈部肿瘤等。125I 粒子的作用机制一方面通过低剂量放射治疗造成物理伤害，同时，通过上调PERK-eIF2α-ATF4-CHOP通路的表达，抑制乏氧诱导因子 - 1α蛋白等表达，促进肝癌细胞凋亡和抑制增殖、血管生成[7-8]。有研究证实ISI在膈顶、被膜下、近心脏处、肝门处证实是安全有效的，患者3、6、12和24个月完全缓解+部分缓解率分别为70.83 %、79.17 %，83.33 %和79.17 %。其中2例出现125I 粒子移至膈肌，1例移至心腔，3例植入时穿过膈肌，痰中带血率小于20 %，无严重并发症发生[9]。125I 粒子支架联合TACE治疗门静脉瘤栓证实是安全有效的 ；患者TACE术后1个月复查显示病灶碘油沉积不佳，存在门静脉癌栓，临床分期Ⅲa期，考虑联合ISI治疗[10]。

ISI术在肺癌中出血发生率7 %,膈下肝癌常见出血为痰中带血，发生率为20% ～ 30 %[9]。ISI术安全性在临床上已经被证实，以往报道严重并发症的文献少见。ISI术后大出血发生的原因包括肿瘤位置、操作者技术不熟练、严重凝血功能障碍等。本例出现术后大出血，术后急诊血常规示血红蛋白由术前97 g / L降至60 g / L,考虑短期内失血量约1 600 mL，提示动脉出血，经DSA造影证实为肝右动脉一分支出血。考虑患者肝硬化失代偿期伴脾亢，术前存在三系减少，血小板较低，凝血功能受损，增加了出血风险。本例患者选择超声+DSA的方式引导，彩超较CT更依赖术者的经验，经验不丰富的操作者可能难以有效避开血管。

对于HCC患者，通常伴肝硬化，凝血功能、肝功能储备较差，术前可通过纠正低蛋白血症、保肝、纠正凝血等方法改善患者手术耐受能力。术中要严密监测生命体征，术中出血最早的表现是心率加快，当术中出现不明原因心率加快后，要警惕术中出血可能。可考虑CT引导下操作，及时了解患者穿刺道出血情况，必要时考虑术中联合TACE术。术后常规心电监护，通过动态了解患者心率、血压变化，及时发现大出血等并发症。在考虑穿刺道出血时及时行急诊肝动脉栓塞术，及时、果断栓塞出血血管，挽救患者生命。

综上所述，肝脏ISI术是安全的，但术者要警惕术后大出血等严重并发症的发生。通过本例患者，考虑以下措施避免术后大出血：(1)采用CT引导或术中让熟练超声操作者辅助；(2)术前积极纠正患者凝血功能，必要时补充外源性血小板。积极纠正患者肝功能异常，改善患者肝功能储备；(3)术中严密监视患者生命体征，必要时可考虑术中ISI联合TACE；(4)术后常规监护患者生命体征，生命体征变化考虑出血时,要及时果断行介入止血。